Contente
- Se os prêmios não contam para sua franquia, para que servem?
- Qual é o seu risco financeiro? O que você deve?
- Quem paga o prêmio da sua apólice de seguro saúde?
Ele achava que os pagamentos do prêmio que fazia a cada mês deveriam ser creditados em sua franquia anual. Infelizmente, o seguro saúde não funciona assim; os prêmios não contam para sua franquia.
Se os prêmios não contam para sua franquia, para que servem?
Os prêmios de seguro saúde são o custo da apólice de seguro saúde. É o que você paga à seguradora de saúde em troca do acordo da seguradora de arcar com parte do risco financeiro de seus custos de saúde naquele mês.
Mas, mesmo quando você paga seus prêmios de seguro saúde, seu seguro saúde não paga 100% do custo de seus cuidados de saúde. Você compartilha o custo de suas despesas de saúde com sua seguradora quando paga franquias, copagamentos e cosseguro, conhecidos como despesas de divisão de custos. Sua seguradora de saúde paga o restante de seus custos de saúde, desde que você siga as regras de atendimento gerenciado do plano de saúde (ou seja, autorização prévia, uso de provedores médicos na rede, etc.).
A divisão de custos permite que as seguradoras de saúde vendam apólices de seguro saúde com prêmios mais acessíveis porque:
- Se você tiver alguma "pele no jogo", evitará receber cuidados desnecessários. Por exemplo, você não vai ao médico para cada pequena coisa se tiver que pagar um copagamento de $ 50 cada vez que for ao médico. Em vez disso, você só irá quando realmente precisar.
- O risco financeiro que a seguradora enfrenta é reduzido pelo valor da divisão de custos que você tem que pagar. Cada dólar que você paga para sua franquia, copagamento e cosseguro quando recebe assistência médica é um dólar a menos que sua seguradora tem de pagar.
Sem a divisão de custos como as franquias, os prêmios do seguro saúde seriam ainda maiores do que são agora.
Qual é o seu risco financeiro? O que você deve?
Quando você está segurado, a descrição da divisão de custos no Resumo de Benefícios e Cobertura de sua apólice de seguro saúde informa quanto de seus custos médicos você paga e quanto sua seguradora de saúde paga. Deve indicar claramente quanto é sua franquia, quanto são seus co-pagamentos e quanto é seu cosseguro (o cosseguro será declarado como uma porcentagem dos sinistros, portanto, o valor em dólares variará dependendo do tamanho do sinistro).
Além disso, o limite de desembolso do seu plano de saúde deve ser claramente declarado em sua apólice ou Resumo de Benefícios e Cobertura. Em 2020, o limite do próprio bolso não pode exceder US $ 8.150 para uma única pessoa ou US $ 16.300 para uma família, a menos que você tenha um plano de saúde avô ou avô (observe que o limite federal só se aplica ao tratamento dentro da rede para benefícios essenciais para a saúde). Esses limites superiores de custos diretos geralmente aumentam de um ano para o outro; para 2021, os limites máximos permitidos do desembolso serão $ 8.550 para um indivíduo e $ 17.100 para uma família. Muitos planos estão disponíveis com limites diretos abaixo desses máximos superiores, mas não podem exceder os limites federais.
O limite out-of-pocket protege você de perdas financeiras ilimitadas no caso de despesas de saúde realmente altas. Depois de pagar o suficiente em franquias, co-pagamentos e cosseguro para atingir o valor máximo do seu bolso durante o ano, seu plano de saúde começa a cobrir 100% do custo de sua rede, cuidados médicos necessários para o resto Do ano. Você não precisa pagar mais compartilhamento de custos naquele ano. No entanto, você ainda tem que pagar seus prêmios mensais ou sua apólice de seguro saúde será cancelada.
Então, qual é o mínimo que você pode dever e o que é o máximo que você pode dever? Você deveria o mínimo se não precisasse de cuidados de saúde durante todo o ano. Nesse caso, você não teria despesas de compartilhamento de custos. Tudo o que você deveria são seus prêmios mensais. Pegue o custo do prêmio mensal e multiplique-o por 12 meses para encontrar o total de gastos anuais com seguro saúde.
Você deveria muito se tiver despesas de saúde realmente altas porque precisava de cuidados com frequência ou porque teve um atendimento muito caro, como precisar de cirurgia. Nesse caso, o máximo que você deve na divisão de custos é o valor máximo do seu bolso. Some o valor máximo do seu bolso ao custo de seus prêmios do ano, e isso deve definir o limite máximo do que você pode dever para despesas de saúde cobertas naquele ano.
Mas cuidado. Nem todas as despesas de saúde são cobertas. Por exemplo, alguns tipos de seguro saúde não pagam pelo atendimento, a menos que você o obtenha de um provedor médico da rede (e se o seu plano de saúde cobrir cuidados fora da rede, você terá uma franquia maior e exposição imediata para serviços fora da rede). A maioria das seguradoras de saúde não paga por serviços que não sejam clinicamente necessários. Alguns planos de saúde não pagam por certos tipos de cuidados, a menos que você tenha autorização prévia para isso.
Quem paga o prêmio da sua apólice de seguro saúde?
O prêmio é o custo de aquisição do seguro, independentemente de você usar o plano ou não. Mas, na maioria dos casos, as pessoas seguradas pela apólice não precisam pagar os prêmios integralmente. Cerca de metade dos americanos obtém seu seguro saúde por meio de um plano patrocinado por emprego, seja como empregado, ou como cônjuge ou dependente de um empregado.
De acordo com uma pesquisa de benefícios do empregador da Kaiser Family Foundation de 2019, os empregadores pagam uma média de quase 71% do total dos prêmios familiares para funcionários que têm seguro saúde patrocinado pelo emprego. Claro, pode-se argumentar que as contribuições do prêmio do empregador são simplesmente parte da remuneração do funcionário, o que é verdade. Mas os economistas duvidam que os empregados simplesmente receberiam todo esse dinheiro em salários adicionais se o seguro saúde patrocinado pelo empregador fosse eliminado, porque o seguro saúde é uma parte com vantagem fiscal do pacote de remuneração do empregador.
Entre as pessoas que adquirem o próprio seguro saúde no mercado individual, os planos estão disponíveis nas bolsas ACA e fora de bolsa. Das pessoas que compram coberturas por meio das bolsas, 87% recebiam créditos-prêmio (subsídios) em 2019 para compensar parte dos prêmios. Em todos os estados, o prêmio médio de pré-subsídio era de $ 593 / mês em 2019. Mas para 87% dos inscritos que recebiam subsídios do prêmio, o valor médio do subsídio era de $ 514 / mês, deixando os inscritos com um prêmio médio pós-subsídio de apenas $ 79 / mês.
Mas as pessoas que compram sua própria cobertura fora das bolsas estão pagando todos os prêmios, assim como as pessoas que compram a cobertura por meio das bolsas, mas cuja renda está acima de 400% do nível de pobreza. [Para referência, os números do nível de pobreza de 2019 são usados para determinar a elegibilidade do subsídio para a cobertura de 2020, então o limite de renda para subsídios em 2020 é de $ 103.000 para uma família de quatro pessoas. Para uma família de quatro pessoas que compra cobertura no intercâmbio para 2021, o limite de renda para elegibilidade ao subsídio será de $ 104.800.]