Visão geral da síndrome hepatorrenal

Contente

• Definição de Síndrome Hepatorenal (SHR)
• Fatores de risco
• Progressão da doença
• Diagnóstico
• Tipos
• Tratamento
• Prevenção

Os órgãos humanos não executam suas responsabilidades isoladamente. Eles se comunicam entre si. Eles dependem um do outro. Compreender a função de um órgão exige que se compreenda também o papel dos outros órgãos. O corpo humano é como uma orquestra realmente complicada. Se você fosse apenas ouvir músicos individualmente, não apreciaria a sinfonia. Uma vez que entendemos esse importante conceito, fica mais fácil perceber que problemas com a função de um órgão podem afetar adversamente outro.

Definição de Síndrome Hepatorenal (SHR)

Como o termo sugere, a palavra "hepato" pertence ao fígado, enquanto "renal" se refere ao rim. Portanto, a síndrome hepatorrenal implica uma condição em que a doença hepática leva à doença renal ou, em casos extremos, à insuficiência renal completa.

Mas, por que precisamos saber sobre a síndrome hepatorrenal? A doença hepática é uma entidade bastante comum (pense na hepatite B ou C, álcool, etc.). E no universo das doenças hepáticas, a síndrome hepatorrenal não é uma condição incomum. Na verdade, de acordo com uma estatística, 40% dos pacientes com cirrose (fígado com cicatrizes e encolhimento) e ascite (acúmulo de líquido na barriga que ocorre na doença hepática avançada) desenvolverão a síndrome hepatorrenal em 5 anos.

Fatores de risco

O fator inicial na síndrome hepatorrenal é sempre algum tipo de doença hepática. Pode ser tudo, desde hepatite (de vírus como hepatite B ou C, medicamentos, doenças autoimunes, etc), a tumores no fígado, cirrose ou mesmo a forma mais temida de doença hepática associada ao rápido declínio da função hepática, denominado insuficiência hepática fulminante. Todas essas condições podem induzir doença renal e insuficiência renal de vários níveis de gravidade no paciente hepatorrenal.

No entanto, existem alguns fatores de risco claramente identificados e específicos que aumentam significativamente as chances de alguém desenvolver insuficiência renal devido a doença hepática.

• Infecção da cavidade abdominal (que às vezes pode acontecer em pessoas com cirrose), chamada de peritonite bacteriana espontânea (PBE)
• Sangramento no intestino, que é comum em pacientes com cirrose, a partir de vasos sanguíneos que se projetam para o esôfago, por exemplo (varizes esofágicas)

Pílulas de água (diuréticos como furosemida ou espironolactona) que são administradas a pacientes com cirrose e sobrecarga de líquidos não precipitam a síndrome hepatorrenal (embora possam prejudicar os rins de outras maneiras).

Progressão da doença

Acredita-se que os mecanismos pelos quais a doença hepática cria problemas com a função renal estejam relacionados ao "desvio" do suprimento de sangue dos rins para o restante dos órgãos da cavidade abdominal (a chamada "circulação esplâncnica").

Um fator principal que determina o suprimento de sangue a qualquer órgão é a resistência encontrada pelo fluxo de sangue para esse órgão. Portanto, com base nas leis da física, quanto mais estreito um vaso sanguíneo, maior a resistência que ele criaria ao fluxo de sangue.

Por exemplo, imagine se você estivesse tentando bombear água através de duas mangueiras de jardim diferentes usando uma quantidade igual de pressão (que em um corpo humano é gerada pelo coração). Se ambas as mangueiras tivessem lúmens do mesmo tamanho / calibre, seria de se esperar que quantidades iguais de água fluíssem por elas. Agora, o que aconteceria se uma dessas mangueiras fosse significativamente mais larga (maior calibre) do que a outra? Bem, mais água fluirá preferencialmente através da mangueira mais larga devido à menor resistência que a água encontra lá.

Da mesma forma, no caso da síndrome hepatorrenal, alargamento (dilatação) de certos vasos sanguíneos na circulação esplâncnica abdominal desvia sangue para longe dos rins (cujos vasos sanguíneos se contraem). Embora isso não aconteça necessariamente em etapas lineares distintas, para fins de compreensão, aqui está como poderíamos mapear isso:

1. Etapa 1 - O gatilho inicial é algo chamado hipertensão portal (aumento da pressão arterial em certas veias que drenam sangue do estômago, baço, pâncreas, intestinos), que é comum em pacientes com doença hepática avançada. Isso altera o fluxo sanguíneo na circulação dos órgãos abdominais, dilatando os vasos sanguíneos esplâncnicos devido à produção de uma substância química chamada "óxido nítrico". Isso é produzido pelos próprios vasos sanguíneos e é a mesma substância química que os cientistas usaram para criar medicamentos como o Viagra.
2. Etapa 2 - Enquanto os vasos sanguíneos acima estão se dilatando (e, portanto, preferencialmente fazendo com que mais sangue flua através deles), existem vasos sanguíneos nos rins que começam a se contrair (reduzindo assim seu suprimento de sangue). Os mecanismos detalhados para isso estão além do escopo deste artigo, mas acredita-se que esteja relacionado à ativação do chamado sistema renina-angiotensina.

Essas alterações do fluxo sanguíneo culminam e produzem um declínio relativamente rápido na função renal.

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome hepatorrenal não é um exame de sangue simples. Normalmente, os médicos chamam um diagnóstico de exclusão. Em outras palavras, normalmente se observaria a apresentação clínica de um paciente com doença hepática apresentando insuficiência renal inexplicada de outra forma. O pré-requisito para o diagnóstico seria que o médico precisasse excluir que a insuficiência renal não seja resultado de qualquer outra causa (desidratação, efeito de medicamentos que podem prejudicar os rins, como analgésicos AINEs, efeito imunológico dos vírus da hepatite B ou C , doença autoimune, obstrução, etc.). Assim que essa condição for satisfeita, começamos verificando o declínio da função renal, observando certas características clínicas e testes:

• Um nível elevado de creatinina no sangue, associado a uma redução na taxa de filtração renal (TFG)
• Queda na produção de urina
• Um baixo nível de sódio presente na urina
• Ultrassonografia renal, que não mostrará necessariamente nada, mas pode excluir outras causas de insuficiência renal em um paciente com suspeita de síndrome hepatorrenal
• Teste de sangue ou proteína na urina. Níveis inexistentes / mínimos apoiarão o diagnóstico de síndrome hepatorrenal
• A resposta à terapia também é usada como um "teste substituto" retrospectivo para o diagnóstico. Em outras palavras, se a função renal melhorar acentuadamente após a "hidratação" (o que pode envolver a administração de fluidos intravenosos ao paciente ou uma infusão de proteína de albumina), é menos provável que seja síndrome hepatorrenal. Na verdade, a resistência a essas terapias conservadoras geralmente desperta a suspeita sobre a presença de síndrome hepatorrenal

Mesmo o diagnóstico de insuficiência renal pode nem sempre ser simples no paciente com doença hepática avançada ou cirrose. Isso ocorre porque o teste mais comum de que dependemos para avaliar a função renal, o nível de creatinina sérica, pode não aumentar muito em pacientes com cirrose. Portanto, apenas observar o nível de creatinina sérica pode enganar o diagnosticador, uma vez que levará a uma subestimação da gravidade da insuficiência renal. Portanto, outros testes como a depuração da creatinina na urina de 24 horas podem ser necessários para apoiar ou refutar o nível de insuficiência renal.

Tipos

Assim que o diagnóstico for confirmado usando os critérios acima, os médicos classificarão a síndrome hepatorrenal em Tipo I ou Tipo II. A diferença está na gravidade e no curso da doença. O tipo I é o tipo mais grave, associado a um declínio rápido e profundo (mais de 50%) da função renal em menos de 2 semanas.

Tratamento

Agora que entendemos que a síndrome hepatorrenal é desencadeada por doença hepática (sendo a hipertensão portal o agente provocador), é fácil entender por que o tratamento da doença hepática subjacente é uma prioridade e o ponto crucial do tratamento. Infelizmente, nem sempre isso é possível. Na verdade, pode haver entidades para as quais não existe tratamento ou, como no caso da insuficiência hepática fulminante, onde o tratamento (exceto o transplante de fígado) pode nem funcionar. Finalmente, existe o fator tempo. Especialmente em SHR tipo I. Portanto, embora a doença hepática possa ser tratável, pode não ser possível esperar seu tratamento em um paciente com insuficiência renal rápida. Nesse caso, medicamentos e diálise tornam-se necessários. Aqui estão algumas opções que temos:

• Nos últimos anos, surgiram boas evidências sobre o papel de um novo medicamento chamado terlipressina. Infelizmente, não está prontamente disponível nos Estados Unidos, embora seu uso seja recomendado na maior parte do mundo para o tratamento da síndrome hepatorrenal. O que obtemos aqui, então, é um medicamento chamado norepinefrina (um medicamento comum usado na UTI para aumentar a pressão arterial em pessoas com pressão arterial excessivamente baixa devido ao choque), bem como um "regime de coquetel" que envolve 3 medicamentos, chamada octreotida, midodrina e albumina (a principal proteína presente no sangue).
• Se esses medicamentos não funcionarem, um procedimento intervencionista chamado colocação de TIPS (derivação portossistêmica intra-hepática transjugular) pode ser benéfico, embora isso venha com seu próprio conjunto de problemas.
• Finalmente, se tudo falhar e os rins não se recuperarem, a diálise pode ser necessária como uma "terapia de ponte" até que a doença hepática possa ser tratada definitivamente.

Normalmente, se os medicamentos descritos acima não funcionarem em duas semanas, o tratamento pode ser considerado fútil e o risco de morte aumenta drasticamente.

Prevenção

Depende. Se o paciente tiver uma doença hepática conhecida com complicações que são reconhecidas como precipitantes (conforme descrito acima na seção sobre pacientes de alto risco) da síndrome hepatorrenal, certas terapias preventivas podem funcionar.Por exemplo, pacientes com cirrose e líquido no abdômen (chamados ascites) podem se beneficiar de um antibiótico chamado norfloxacino. Os pacientes também podem se beneficiar com a reposição intravenosa de albumina.