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Se você é novo no seguro saúde, entender quanto você deve pagar para cobrir o custo de suas despesas de saúde, quando você tem que pagar e quanto da conta seu plano de saúde arcará pode ser confuso.As franquias e copagamentos do seguro saúde são tipos de compartilhamento de custos, que se referem à maneira como as companhias de seguro saúde dividem o custo dos seus cuidados de saúde com você. Então, qual é a diferença entre franquia e copagamento? Eles diferem em quando você deve pagar, quanto você deve pagar e o que sobra para o seu plano de saúde pagar.
Compartilhamento de custos no seguro saúde americanoFranquias
Uma franquia é um valor fixo que você paga a cada ano antes de seu seguro de saúde entrar em vigor. Depois de pagar sua franquia, seu plano de saúde começa a receber sua parcela de suas contas de saúde. É assim que funciona.
Digamos que seu plano tenha uma franquia de $ 2.000 e contabilize todos os serviços não preventivos na franquia até que seja cumprido. Você pega uma gripe em janeiro e vai ao médico. Após o desconto negociado do seu plano de saúde, a conta do médico é de $ 200. Você é responsável por toda a fatura, uma vez que ainda não pagou sua franquia este ano. Depois de pagar a conta do médico de $ 200, você tem $ 1.800 restantes para sua franquia anual.
Em março, você cai e quebra o braço. A fatura após o desconto negociado do seu plano de saúde é de US $ 3.000. Você paga $ 1.800 dessa conta antes de cumprir sua franquia anual de $ 2.000. Agora, o seu seguro de saúde entra em ação e o ajuda a pagar o restante da conta.
Em abril, você terá seu gesso removido. A conta é de $ 500. Como você já atingiu sua franquia do ano, não precisa pagar mais para sua franquia. O seu seguro saúde paga a sua parte nesta conta.
No entanto, isso não significa que seu seguro de saúde pagará a conta inteira e você não terá que pagar nada. Mesmo que você tenha terminado de pagar sua franquia anual, você ainda pode dever cosseguro até atingir o valor máximo do desembolso do seu plano para o ano (na maioria dos casos, o cosseguro se aplica a serviços que contariam para a franquia se você ainda não tinha encontrado durante o ano).
De acordo com o Affordable Care Act, todos os planos sem avô ou sem avô em 2020 devem limitar os custos diretos da rede para benefícios de saúde essenciais em não mais do que US $ 8.150 para um indivíduo e US $ 16.300 para uma família. os planos de saúde limitam os custos diretos dos inscritos em níveis abaixo desses limites, mas não podem excedê-los.
O limite direto se aplica a todos os cuidados na rede que são considerados um benefício de saúde essencial. Ele inclui os valores que os inscritos pagam pela franquia, copagamento e cosseguro; uma vez que o custo combinado atinge o valor máximo desembolsado do plano, o membro não terá que pagar mais nada pelo resto do ano (para cuidados médicos necessários dentro da rede que são considerados um benefício de saúde essencial), independentemente de caso contrário, teria exigido um copagamento ou cosseguro.
Que cuidados são excluídos de sua franquia?Copagamento
Um copagamento é um valor fixo que você paga cada vez que obtém um tipo específico de serviço de saúde, e os copagamentos geralmente são um pouco menores do que as franquias. Mas as franquias e os co-pagamentos são valores fixos, em oposição ao cosseguro, que é uma porcentagem do sinistro.
Em alguns planos, certos serviços são cobertos com um copagamento antes de você atingir a franquia, enquanto outros planos têm copagamento somente depois que você atingiu sua franquia. E as regras de copagamento pré-dedutível versus pós-dedutível geralmente variam com base no tipo de serviço que você está recebendo. Por exemplo, um plano de saúde pode ter co-pagamentos de $ 25 para visitas ao seu médico de cuidados primários, desde o início (ou seja, sem franquia exigida), mas o mesmo plano pode ter uma franquia de medicamentos de $ 500 que você tem que pagar antes de começar a obter medicamentos com copagamento (em outras palavras, você teria que pagar os primeiros $ 500 em custos de medicamentos e, então, passaria a ter copagamentos que variam de acordo com o nível do medicamento).
Se o seu plano de saúde exige que você cumpra uma franquia (médica ou prescrição) antes do início do co-pagamento, você terá que pagar o custo total de seus cuidados de saúde até atingir a franquia - embora a taxa negociada pela rede, desde que fique Na rede.
Mas muitos planos de saúde aplicam a franquia para alguns serviços e copagamentos para outros serviços, desde o início. Os serviços de copay geralmente incluem consultas de atendimento primário, consultas de especialistas, consultas de atendimento urgente e medicamentos prescritos. Dependendo de como seu plano foi elaborado, você pode ter cobertura para alguns ou todos esses serviços com copagamento, independentemente de ter cumprido sua franquia. Isso significa que sua seguradora compartilhará o custo de seus cuidados desde o início do ano do plano.
Mas para outros serviços, geralmente incluindo trabalho de laboratório, raios-x, cirurgias, internação, etc., você provavelmente terá que cumprir uma franquia antes que seu plano de seguro comece a pagar por parte de seus cuidados (e então você geralmente tem que pagar o cosseguro até que você atinja o valor máximo do bolso para o ano).
O valor que você paga em co-pagamentos geralmente não conta para cumprir sua franquia, mas conta para seus custos diretos máximos.
Portanto, se você tiver uma franquia de $ 2.000 além de vários co-pagamentos para ver seu médico de atenção primária ou especialista ou tiver uma receita preenchida, você terá que cumprir sua franquia para tratamentos que não sejam cobertos pelos co-pagamentos.
Cuidado preventivo: o que é gratuito e o que não éSemelhanças
Franquias e copagamentos são valores fixos, o que significa que não mudam com base em quanto custa o serviço de saúde. Isso contrasta com outro tipo de compartilhamento de custos, o cosseguro, em que você deve uma porcentagem da conta em vez de um valor fixo.
Você sabe, ao se inscrever no seguro saúde, quanto será sua franquia naquele ano; não varia com base no tipo de serviços que você obtém ou no custo desses serviços. Se você tiver uma franquia de $ 1.000, pagará uma franquia de $ 1.000 independentemente de sua hospitalização custar $ 2.000 ou $ 200.000.
Mas alguns planos têm uma franquia separada que se aplica a medicamentos prescritos, além da franquia para outros serviços médicos. E o Medicare Parte A tem uma franquia que se aplica a um período de benefício em vez de um ano civil, mas ainda é um valor predeterminado e definido que se aplica independentemente de quanto custem os cuidados médicos.
Você também sabe quando se inscreve no seguro saúde quais são os requisitos de copagamento do seu plano de saúde, uma vez que também são um valor fixo. Quando você consulta um especialista, se o seu plano de saúde exige um co-pagamento de $ 50 para consultar um especialista, você deve $ 50, quer a conta do especialista seja $ 100 ou $ 300 (contanto que o especialista esteja na rede do seu plano de saúde e cumpra qualquer pré-autorização ou requisitos de referência que o seu plano de saúde tem).
O copagamento e a franquia também são semelhantes no sentido de que certos serviços de saúde preventivos fornecidos sob a Lei de Cuidados Acessíveis não estão sujeitos a copagamentos ou franquias, a menos que você tenha um plano de avô ou de avô.
Se você consultar o médico para uma consulta preventiva de saúde, mesmo que não tenha pago um centavo para sua franquia anual, você não pagará nada para sua franquia por essa consulta. Você também não pagará um copagamento por essa visita.
Observe que alguns serviços que podem ser oferecidos durante uma visita preventiva não serão necessariamente cobertos por completo, uma vez que os mandatos de cuidados preventivos apenas exigem que certos benefícios de cuidados preventivos sejam totalmente cobertos. Verifique com sua seguradora antes de agendar uma visita de cuidado preventivo para ter certeza de entender o que está coberto e o que não está.
Principais diferenças
A diferença entre co-pagamentos e franquias é geralmente o valor que você deve pagar e a frequência com que deve pagar. As franquias são geralmente muito maiores do que os co-pagamentos, mas você só precisa pagá-las uma vez por ano (a menos que você esteja no Medicare, caso em que a franquia se aplica a cada período de benefício em vez de seguir o ano civil). Depois de cumprir sua franquia anual, você não precisa pagar novamente até o ano seguinte.
Mas os copagamentos estão em andamento. Você continua pagando copagamentos cada vez que obtém um serviço de saúde que os exija, não importa quantos copagamentos tenha pago durante o ano. A única maneira de parar de dever copagamentos é se você atingiu o valor máximo de desembolsos do seu plano de saúde para o ano. Alcançar o máximo de desembolsos é incomum para a maioria das pessoas e só acontece quando você já teve despesas de saúde realmente altas naquele ano.
Depois de cumprir sua franquia, você não precisa mais pagar nada até o próximo ano civil. Por outro lado, você precisa continuar pagando seus custos de copagamento até atingir seu limite máximo de desembolsos.
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