Contente
- Quais são os sintomas comuns de problemas nos ombros em arremessadores?
- O que causa dor no arremesso?
- Como você faz um diagnóstico?
- Quando você deve fazer a cirurgia?
- Qual opção cirúrgica é a melhor?
- Quais são os resultados da cirurgia?
- A abordagem atual da Johns Hopkins
Quais são os sintomas comuns de problemas nos ombros em arremessadores?
O sintoma mais comum entre jogadores de beisebol que arremessam é a dor e, frequentemente, uma diminuição no desempenho, como uma diminuição na velocidade. Ocasionalmente, um jogador pode sentir como se seu ombro estivesse solto ou saindo do encaixe, mas geralmente o problema é dor durante ou após o lançamento.
O que causa dor no arremesso?
A dor após o lançamento é típica de tendões inflamados do manguito rotador. Basicamente, o ombro fica inflamado ou irritado após o lançamento. A causa exata da dor não é conhecida, embora existam várias teorias sobre isso.
A primeira possibilidade é que os tendões estejam vendo muito estresse. Isso geralmente ocorre quando alguém tenta entrar em forma muito rápido em um curto período de tempo. Os tendões do ombro e do manguito rotador não gostam de grandes aumentos de estresse, seja no início ou no final da temporada. Normalmente, quando o braço passa por muito estresse, a recuperação pode ser obtida com os tratamentos usuais. Isso inclui reduzir o arremesso por um breve período, usar gelo após o arremesso ou mesmo algumas vezes ao dia, medicamentos antiinflamatórios e exercícios de reabilitação. Os exercícios do manguito rotador devem ser feitos inicialmente abaixo do nível do ombro e progredidos para acima do nível do ombro lentamente. Se os exercícios doerem, é porque você os está praticando de forma errada ou seu corpo está lhe dizendo algo. Quando a causa da dor é o uso excessivo, parece que a recuperação nunca é tão rápida quanto você deseja, e a paciência do atleta e dos treinadores é difícil. Quanto tempo é dado para a recuperação depende de muitos fatores.
Quando esses tratamentos não funcionam, outras possíveis causas da dor precisam ser consideradas. A teoria mais comum é que a dor se deve ao fato de a articulação do ombro ficar muito frouxa. Enquanto o ombro não está saindo da cavidade, a teoria é que os ligamentos ficaram esticados a ponto de a bola da articulação do ombro deslizar demais. Isso coloca mais estresse nos tendões, o que os faz doer. O ombro não está realmente saindo da cavidade, mas acredita-se que a dor seja devida a uma instabilidade oculta ou "oculta".
Outra teoria é que a dor pode ser causada por lágrimas no lábio. O lábio é uma cartilagem que circunda a cavidade e estabiliza o ombro. Com o tempo, o estresse pode se rasgar. Se as lacerações do lábio podem realmente causar sintomas é controverso, pois é possível que uma laceração do lábio seja uma indicação de que a articulação está frouxa, mas não realmente a causa dela.
Como você faz um diagnóstico?
Determinar a causa da dor no ombro do atleta que arremessa é difícil por vários motivos. A verdade é que é difícil estabelecer se o ombro está frouxo ou não. Estudos têm mostrado que o ombro tem uma certa mobilidade que é normal, e o problema é que é difícil dizer ao examinar o ombro se ele está muito frouxo ou não. Enquanto alguns cirurgiões afirmam que podem dizer, estudos têm mostrado que esse exame é muito subjetivo e provavelmente não muito reproduzível entre os examinadores. Em outras palavras, é muito difícil empurrar e puxar o ombro no consultório e dizer se o ombro está muito frouxo, apesar das afirmações de alguns médicos.
O mesmo problema é verdadeiro para a detecção de lesões no lábio no ombro. O exame físico do ombro é complexo devido aos músculos que cobrem a articulação. Vários médicos relataram testes do ombro que eles acham que detectam com precisão as rupturas do lábio, mas estudos realizados por observadores independentes provaram amplamente que esses testes não são tão precisos. As lágrimas do lábio não produzem um conjunto característico de sinais ou dores que as distingam da dor de tendinite.
A outra consideração é o uso de ressonância magnética (MRI) para fazer o diagnóstico de instabilidade, rupturas do lábio ou do manguito rotador. As ressonâncias magnéticas são úteis para avaliar o manguito rotador, mas não são tão boas para avaliar o lábio. Nossa experiência mostra que as ressonâncias magnéticas geralmente são lidas em demasia pelo radiologista, uma vez que ele deve descrever tudo o que pode ser anormal; em outras palavras, os achados freqüentemente não são tão graves quanto parecem, uma vez que as ressonâncias magnéticas não são a maneira mais precisa de avaliar essas estruturas no ombro. Às vezes, as alterações que eles veem no lábio ou no manguito rotador são alterações relacionadas à idade que não são realmente uma parte importante do problema. Embora isso seja controverso, as ressonâncias magnéticas não são totalmente confiáveis para a avaliação dessas estruturas e, a menos que o problema seja óbvio, a realidade é que as ressonâncias magnéticas têm limitações significativas para ajudar a fazer o diagnóstico de instabilidade oculta ou sutil.
Quando você deve fazer a cirurgia?
Na grande maioria dos casos, a decisão de fazer a cirurgia é tomada porque nada mais funciona. Na maioria dos casos, é difícil saber antes da cirurgia se o ombro está realmente instável ou não. Geralmente, é uma boa política tentar todas as técnicas não operatórias possíveis antes de fazer a cirurgia. Ocasionalmente, as injeções de cortisona podem ser eficazes, embora seu uso seja controverso. Certamente um arremessador não deve ter mais do que alguns tiros, pois eles podem enfraquecer os tendões se muito mais do que isso.
Existem outros fatores que devem ser considerados antes de uma cirurgia no ombro. Um deles é a gravidade dos sintomas. Outra é se o jogador acha que pode chegar ao final da temporada para um descanso tão necessário. Outra é se o jogador tem futuro no esporte. Se alguém está pensando em deixar o jogo de qualquer maneira, então uma grande operação é provavelmente um "longo prazo, curto deslize". Outra consideração é o nível de jogo, já que uma segunda ponta do time da fraternidade provavelmente não vai precisar de uma operação para avançar na carreira.
O tempo de recuperação de uma operação também deve ser considerado. Todas as operações para o ombro de arremesso - seja uma operação para apertar o ombro ou para consertar um lábio rasgado - levam cerca de três meses para cicatrizar. Os arremessadores que realizam essas operações levam em média de nove a 12 meses para se recuperarem totalmente do lançamento. Alguns jogadores se recuperam mais rapidamente, mas para os arremessadores o tempo é mais longo devido às altas tensões no braço de arremesso. Como resultado, essas operações não devem ser tomadas de ânimo leve, pois a recuperação não é curta.
Qual opção cirúrgica é a melhor?
Como muitas coisas na medicina, problemas difíceis geram muitas opiniões e soluções possíveis. A abordagem usual para cirurgia em um ombro que falhou no tratamento conservador é realizar uma artroscopia para avaliar o ombro. Isso geralmente é feito com o paciente dormindo com anestesia geral, embora alguns médicos usem apenas um bloqueio de nervo para entorpecer o braço. O artroscópio é a melhor forma de avaliar o lábio e o resto das estruturas dentro do ombro.A cirurgia a ser realizada depende do que exatamente foi encontrado no momento da cirurgia. As descobertas geralmente se enquadram em três grupos:
O primeiro grupo inclui aqueles que indicam que o ombro é instável. Esses achados incluem um labrum rasgado na frente do ombro (não a parte superior onde o bíceps está preso) e desgaste na bola (cabeça) do úmero. Se esses dois achados estiverem presentes, o ombro é indubitavelmente instável. O problema é que esses achados são incomuns, exceto em pacientes que tiveram luxação do ombro. Se essas descobertas estiverem presentes, as opções para reparar a instabilidade incluem uma incisão para abrir o ombro e reparar o dano, uma operação artroscópica para reparar as estruturas ou uma combinação de operações artroscópicas com um aquecimento da cápsula para encolhê-la. Cada operação tem vantagens e desvantagens, que serão discutidas posteriormente.
O segundo cenário é o ombro que apresenta achados que se acredita estarem relacionados à instabilidade, mas não foram convincentemente relacionados à instabilidade. Esses achados incluem rupturas parciais do manguito rotador, laceração do lábio superior onde o tendão do bíceps se conecta (chamado de lesão SLAP) ou "contato interno", onde o manguito rotador atinge o lábio na parte posterior do ombro e causa sintomas. Nesses casos, esses achados são tomados como evidência de que o ombro está deslizando muito. Alguns médicos acreditam que se as lesões do lábio forem reparadas com suturas ou com tachas absorvíveis, o ombro ficará estável novamente. Esse reparo é feito apenas artroscopicamente. Deve-se então determinar se o ombro está solto e não há uma maneira objetiva de fazer isso. Uma vez que essas mudanças são presumivelmente devido à instabilidade do ombro, as opções para tensionar o ombro são as mesmas mencionadas acima.
A terceira situação é quando o ombro é examinado por artroscópio e não há achados sólidos de instabilidade. Em outras palavras, não há absolutamente nenhuma ruptura do labrum, nenhum dano à cartilagem e nenhum problema do manguito rotador. Neste caso, presume-se que a dor no ombro seja proveniente do ombro muito frouxo, uma vez que não há outros problemas identificáveis. As opções de aperto são as mesmas acima, mas tradicionalmente é realizado um deslocamento capsular aberto. Nos últimos dois anos, a contração capsular térmica tem sido usada por apresentar algumas vantagens para a operação aberta. No entanto, a contração térmica não tem relatórios publicados dos resultados, embora alguns cirurgiões afirmem que é tão bem-sucedida quanto uma operação aberta nesta circunstância.
Quais são os resultados da cirurgia?
Geralmente, a maioria dos jogadores pode voltar ao nível anterior de lançamento, e leva em média nove meses para a maioria dos jogadores conseguir competir. O tipo de reabilitação nas primeiras semanas após a cirurgia depende do tipo de procedimento feito, mas em três meses o jogador deve ter a maior parte de sua amplitude de movimento para trás. Um programa de arremesso leve pode ser iniciado por volta de quatro meses, e leva cerca de três a quatro meses para fazer todo o condicionamento para ter a resistência necessária para arremessar de forma competitiva.
Não existem muitos estudos científicos sobre o sucesso dessas operações. A operação mais tradicional, em que uma incisão é feita na parte frontal do ombro, tem sido relatada na literatura científica. Dois anos após a cirurgia, cerca de 80% dos jogadores voltaram ao nível anterior de arremesso. O que isso significa é que a maioria dos jogadores volta a lançar, mas mesmo com a cirurgia alguns podem desistir do jogo, às vezes por outros motivos que não o braço. No entanto, dizemos aos jogadores que esta operação não tornará seu braço biônico e não compensará a mecânica deficiente. É preciso muito trabalho para se recuperar da cirurgia e há uma grande chance de você participar novamente.
Os resultados para mudanças capsulares térmicas foram relatados em reuniões científicas, mas não foram publicados em periódicos onde os resultados podem ser examinados. Os primeiros relatórios sugerem que a mudança térmica faz com que uma grande porcentagem dos jogadores volte ao lançamento, mas a porcentagem exata não é conhecida. Os estudos mostram que há poucas complicações com essa operação, mas o padrão ouro com o qual ela é comparada é o procedimento aberto discutido acima.
A abordagem atual da Johns Hopkins
Como a maioria dos casos de tendinite do ombro se resolve sem cirurgia, é importante tentar de tudo para prevenir a cirurgia. Além disso, a recuperação da cirurgia não é curta se o ombro precisar ser tensionado. Um exame físico cuidadoso do ombro é importante, e radiografias regulares ou raios-X do ombro devem ser feitas. Se for feita uma ressonância magnética, recomendamos um artrograma, onde o corante é colocado na articulação antes da ressonância magnética.
Todas essas informações são processadas para determinar se a cirurgia é indicada. O nível de competitividade do atleta e onde ele está em suas carreiras são considerações importantes para determinar se a cirurgia é justificada. Um jogador que já está estabelecido e ganhando dinheiro com seu ombro é uma consideração diferente do jogador que está considerando desistir do jogo de qualquer maneira. A duração do tempo de recuperação também é uma consideração importante, uma vez que a cirurgia deve ser programada para maximizar a recuperação para quando a temporada começar no nível de jogo em que a pessoa está envolvida naquele momento.
Se a cirurgia for necessária, utilizamos um bloqueio de nervo onde o braço fica dormente. A seguir aplicamos uma anestesia geral para que o jogador não se lembre de nada durante a cirurgia. Primeiro realizamos uma artroscopia e reparamos as lesões SLAP por meio do artroscópio. Se houver outro dano que sugira que o ombro está solto, recomendamos uma incisão e uma operação aberta. Achamos que este procedimento é indicado quando há danos mais graves e sentimos que é o padrão ouro para reparar ligamentos frouxos.
Se não houver tantos danos no ombro no momento da cirurgia, estamos usando um procedimento de mudança capsular térmica. Embora não haja resultados publicados sobre esta técnica, pensamos que é melhor para ombros que não têm labrum ou dano significativo da cartilagem. Tendemos a usar essa operação com mais frequência em nadadores ou jogadores de voleibol que têm dores, mas não apresentam muitos danos nas articulações.
O tipo de cirurgia a ser feito é controverso e atualmente existem várias opções. Cada opção deve ser cuidadosamente considerada e discutida com seu médico. O último fator a ser considerado é a experiência do cirurgião com cada técnica, pois ele pode se sentir mais confortável com um procedimento do que com o outro.