Contente
- O câncer não é uma doença, embora existam semelhanças
- Obstáculos na cura do câncer
- Tratamentos e avanços mais recentes
- Direções futuras
O câncer não é uma doença, embora existam semelhanças
Um primeiro ponto muito importante ao falar sobre a "cura do câncer" é que o câncer não é uma doença única. Existem centenas de tipos diferentes de câncer e, na verdade, não existem dois tipos de câncer iguais. Dois cânceres do mesmo tipo, subtipo e estágio de tecido podem ter diferenças moleculares significativas; diferenças que podem desempenhar um papel considerável nas opções de tratamento disponíveis e no resultado.
Isso não é surpreendente, pois a terapia do câncer pode ser considerada análoga ao tratamento de doenças infecciosas. Não temos uma única "cura" para faringite estreptocócica, doença de Lyme, e tuberculose. E isso não vai além das infecções bacterianas para incluir vírus, fungos e parasitas. Mesmo quando opções eficazes estão disponíveis para infecções específicas, cada pessoa reage de maneira diferente aos tratamentos disponíveis, e a farmacogenômica (saber como a composição genética de uma pessoa influencia como ela responde aos medicamentos) está apenas em sua infância. Da mesma forma, assim como alguns micróbios encontram maneiras de "se esconder" no corpo para que possam retornar mais tarde, as células cancerosas costumam encontrar maneiras de escapar tanto dos tratamentos contra o câncer quanto do nosso sistema imunológico.
Ao contrário dos microrganismos, as células cancerosas começam como células normais em nosso corpo, tornando-as muito mais difíceis de tratar. Os tratamentos que eliminam as células cancerosas podem eliminar "células normais" semelhantes no corpo, e esta é a base de muitos dos efeitos colaterais irritantes da quimioterapia.
Embora o câncer não seja uma doença, ou mesmo centenas de doenças, existem algumas semelhanças que agora estão sendo tratadas com a esperança de tratar diferentes tipos de câncer.
Comunalidades
O fato de o câncer não ser uma doença fica evidente nas abordagens convencionais de tratamento. Os tratamentos do câncer de pulmão diferem dos do câncer de mama e assim por diante.
No entanto, avanços recentes estão explorando as semelhanças entre diferentes tipos de câncer para tratá-los. Isso não é surpreendente, pois cerca de 90 por cento das mortes relacionadas ao câncer são devido a metástases, e as maneiras como as células errantes se espalham para regiões às quais não pertencem têm alguns pontos comuns entre os tipos de tumor. Por exemplo, as células cancerosas freqüentemente perdem proteínas conhecidas como "moléculas de adesão" que fazem com que elas se fixem nas células próximas. Isso torna as células mais propensas a "se soltar" e viajar através do sangue ou do fluido linfático para outras partes do corpo.
Além disso, existem várias mudanças que ocorrem para transformar uma célula normal em uma célula cancerosa, e as vias associadas a essas mudanças muitas vezes se sobrepõem.
Células cancerosas vs. células normais: como são diferentes?
Existem agora dois medicamentos aprovados que tiram proveito dessas semelhanças e parecem funcionar em todos os tipos de câncer. O inibidor de checkpoint (um tipo de medicamento de imunoterapia) Opdivo (nivolumabe), um medicamento que pode ser considerado como removendo a máscara das células cancerosas para que sejam reconhecidas pelo sistema imunológico, está agora aprovado para algumas pessoas com metástases não pequenas câncer de células e células pequenas do pulmão, melanoma, câncer de fígado, linfoma de Hodgkin, câncer de cabeça e pescoço e câncer de rim.
Um medicamento diferente, considerado uma forma de terapia direcionada, é aprovado para diferentes tipos de câncer que apresentam resultado positivo para uma alteração genética conhecida como fusão do gene da quinase do receptor neutrófico (NTRK). O medicamento Vitrakvi (larotrectinibe) pode ser usado para pessoas com tumores positivos para a fusão gênica, desde tumores de glândulas salivares, sarcomas, câncer de tireóide, câncer de cólon, câncer de pulmão e muito mais.
Obstáculos na cura do câncer
Antes de discutir uma série de obstáculos que impedem a cura e, muitas vezes, até o controle do câncer, é importante observar que atualmente existem alguns tipos de câncer que podem ser curados.
Cânceres que atualmente são curáveis
Os cânceres de estágio 0, como o carcinoma ductal in situ (DCIS), deveriam, em teoria, ser 100% curáveis, pois não são considerados invasivos (eles não se espalharam além de algo chamado membrana basal). Dito isso, mesmo muitos tumores pequenos em estágio I têm o potencial de recorrência após o tratamento, mesmo se pequenos, e não são considerados curáveis.
Ao falar sobre se os cânceres são curáveis, muitas pessoas olham para as taxas de sobrevivência de 5 anos. Visto dessa forma, os cânceres considerados mais curáveis incluem aqueles como câncer de mama, melanoma, câncer de tireoide, linfoma de Hodgkin e outros.
Mas "tratável" é diferente de "curável". Por exemplo, os cânceres de mama que são positivos para receptor de estrogênio (estágio I a estágio III) são Mais provavelmente reaparece cinco a 10 anos após o diagnóstico do que nos primeiros cinco anos e, às vezes, reaparece até décadas depois.
Embora esses cânceres possam ser considerados mais "tratáveis", pois há mais opções, eles são, em certo sentido, menos "curáveis" do que aqueles que não são positivos para receptores hormonais. Em vez de "curado", os oncologistas podem usar termos como "nenhuma evidência de doença" (NED) ou remissão completa. Em alguns casos, o termo "resposta durável" pode ser usado quando parece que o controle a longo prazo de um câncer metastático é possível.
Por que alguns cânceres voltam mesmo depois de décadas?Com alguns tipos de câncer, como leucemia infantil e linfoma de Hodgkin, a chance de o câncer retornar na idade adulta após o tratamento bem-sucedido é muito baixa e muitos oncologistas irão se referir a alguém como "curado", por exemplo, se eles tiveram leucemia linfoblástica aguda quando criança . Então, quais são os problemas que estão nos impedindo de curar outros tipos de câncer?
Mudança de câncer
Há uma tendência de pensar no câncer como um clone imutável de células anormais, mas esse não é o caso. As células cancerosas estão continuamente mudando e adquirindo novas mutações. Essas novas mutações podem dar origem a novas características do câncer, como a capacidade de se espalhar mais livremente. Também ocorrem alterações "epigenéticas" não genéticas.
Resistência
Mudanças nas células cancerosas estão por trás de grande parte da resistência ao tratamento que ocorre com o câncer. Embora um tumor possa inicialmente responder a um tratamento como a quimioterapia ou uma terapia direcionada, os cânceres costumam encontrar maneiras de contornar esses tratamentos e continuar a crescer.
No momento, muitas terapias direcionadas disponíveis são capazes de controlar o crescimento de um tumor por um tempo antes que a resistência se desenvolva. Em alguns casos, estão disponíveis medicamentos de última geração que permitem que as pessoas fiquem à frente dessa resistência, mas os tumores costumam mudar novamente. Uma quantidade significativa de pesquisas está atualmente focada em olhar a montante e a jusante no caminho de crescimento de um tumor específico para identificar outros locais direcionáveis para interromper o crescimento.
Em alguns casos, essas mudanças podem resultar não apenas em resistência, mas na transformação de um tumor em um subtipo de câncer competentemente diferente. Por exemplo, alguns cânceres de pulmão de células não pequenas EGFR positivos podem se transformar em câncer de pulmão de células pequenas, um tipo de câncer muito mais difícil de tratar.
Cânceres recrutam ajuda de células normais / microambiente de tecido
As células cancerosas não apenas têm a capacidade de se esconder e se adaptar, mas muitas vezes pedem ajuda de células normais ao seu redor. Essas células próximas, como fibroblastos, macrófagos e muito mais, podem ser coagidas a secretar compostos que ajudam o tumor a crescer. (Este recrutamento de células normais para realizar as ações sujas de um câncer é algo que não pode ser estudado em uma placa de laboratório e aumenta os desafios de compreender e tratar o câncer).
Algumas das maneiras pelas quais os cânceres recrutam células normais incluem coagir as células normais a secretar substâncias que causam o crescimento dos vasos sanguíneos (angiogênese) para alimentar o tumor ou suprimir o sistema imunológico.
Heterogenicidade de tumores
Outra característica dos cânceres é a heterogeneidade. Não apenas as células cancerosas mudam continuamente a forma como se comportam e se adaptam, essas mudanças podem ser diferentes em diferentes partes de um tumor. Devido a essas alterações, uma parte do tumor pode ser sensível a um tratamento, enquanto outra parte do tumor (ou uma metástase) pode ser resistente.
Equilíbrio: Eficácia vs. Toxicidade
Outra razão pela qual o tratamento do câncer pode ser tão difícil é o equilíbrio entre a eficácia das terapias e os efeitos colaterais (toxicidade). Adicionar drogas de imunoterapia ao arsenal de tratamentos de câncer resultou em respostas dramáticas para algumas pessoas, mas também ilustra o equilíbrio preciso em nossos corpos e como os tratamentos podem alterá-lo.
Com o sistema imunológico, há um equilíbrio delicado entre ser excessivamente ativo (e quando isso ocorre, atacar os próprios tecidos do corpo resultando em doenças autoimunes) e ser hipoativo, de modo que os tumores crescem sem controle. Por esse motivo, os efeitos colaterais mais comuns dos medicamentos de imunoterapia comumente usados incluem quase tudo que termina em "itis", referindo-se à inflamação. (Por outro lado, as drogas imunomoduladoras, como algumas usadas para a artrite reumatóide, podem aumentar o risco de desenvolver câncer.)
Limitações do estudo
A maioria dos medicamentos para o câncer é estudada pela primeira vez em células cancerosas cultivadas em um prato no laboratório e em estudos com animais. Infelizmente, o que funciona em uma placa de laboratório (in vitro) nem sempre se traduz em eficácia no corpo humano (in vivo). Por exemplo, de acordo com uma revisão de 2018, acredita-se que cerca de 90 por cento dos medicamentos que parecem ser eficazes em estudos de laboratório não funcionam quando estudados em humanos em ensaios clínicos.
Os estudos em animais também têm limitações significativas, e os humanos diferem dos ratos de várias maneiras. A eficácia de um medicamento em ratos não garante a eficácia em humanos. Da mesma forma, os efeitos colaterais encontrados em camundongos podem diferir muito daqueles observados em humanos. O custo também é um grande problema.
Tratamentos e avanços mais recentes
A última década viu vários avanços no diagnóstico e tratamento, e mencionar alguns deles é útil quando parece que o progresso está muito lento.
Terapias direcionadas (controle, não cura)
As terapias direcionadas, embora não sejam uma cura (embora existam alguns outliers que parecem curados), às vezes podem controlar um câncer por um período significativo de tempo. A história de Gleevec (imatinibe) é um exemplo clássico de como a descoberta de uma alteração genética no câncer permitiu aos pesquisadores projetar um tratamento que muitas vezes pode controlar o câncer a longo prazo.
Com a maioria dos cânceres, a resistência se desenvolve, embora os medicamentos de segunda e terceira geração para algumas mutações (como mutações EGFR no câncer de pulmão) estejam permitindo que algumas pessoas - pelo menos por algum tempo - controlem seu câncer como uma doença crônica, muito semelhante à hipertensão ou diabetes.
A capacidade de identificar alterações genômicas (mutações genéticas, rearranjos, etc.) também está se expandindo rapidamente. Embora os testes únicos alguns anos atrás possam detectar uma alteração específica, testes como o sequenciamento da próxima geração agora permitem que os médicos examinem muitas alterações potenciais que podem ser tratáveis.
Imunoterapia
Já sabemos há algum tempo que, em raras ocasiões, uma pessoa pode experimentar a remissão espontânea do câncer, mesmo um câncer avançado. Agora pensa-se que, em alguns casos, o sistema imunológico pode lutar contra o câncer. Nosso sistema imunológico sabe como combater o câncer e possui células que são poderosas combatentes do câncer, como as células T. Infelizmente, as células cancerosas descobriram a capacidade de suprimir essa resposta imunológica para que as células cancerosas possam crescer sem controle.
O tipo de imunoterapia conhecido como inibidores de checkpoint funciona essencialmente "desmascarando" as células cancerosas para que possam ser reconhecidas. Embora essas drogas possam às vezes resultar em respostas dramáticas (o que é chamado de resposta durável) em cânceres avançados, como câncer de pulmão metastático ou melanoma, elas funcionam apenas em uma minoria de pessoas. A pesquisa futura consiste em procurar maneiras pelas quais mais pessoas responderão.
Uma descoberta interessante foi que a eficácia dos inibidores de checkpoint está relacionada à diversidade de bactérias intestinais (o microbioma intestinal). Pesquisas futuras sobre maneiras de aumentar a diversidade do microbioma intestinal (os probióticos não faziam isso) são necessárias para ver se é possível que essas drogas sejam eficazes para mais pessoas.
Também foi descoberto que o uso de radioterapia em combinação com imunoterapia pode, às vezes, melhorar o controle. Por meio de algo chamado de "efeito abscopal", a morte de células causada pela radioterapia pode (via microambiente tumoral) ativar células imunológicas que podem subsequentemente atacar células tumorais longe do local onde a radiação foi aplicada.
O Efeito AbscopalTratamento de oligometástases
Como observado anteriormente, as metástases são responsáveis pela maioria das mortes por câncer e, embora no passado a disseminação do câncer para outras regiões do corpo fosse tratada com terapias gerais, o tratamento específico de solitários ou apenas algumas metástases foi agora descoberto para melhorar a sobrevivência de algumas pessoas.
Às vezes, um câncer metastático pode ser razoavelmente controlado com um tratamento, mas uma nova metástase começa ou continua a crescer (um tumor "invasor"). O tratamento dessas áreas com métodos como a radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) com intenção curativa pode, às vezes, erradicar esses tumores nocivos, permitindo que o câncer seja controlado novamente.
Direções futuras
Três são muitas abordagens já disponíveis e em andamento que prometem melhorar nossa compreensão e, esperançosamente, tratamentos para o câncer.
Estudando Outliers
Há muito tempo, sabe-se que algumas pessoas respondem particularmente bem a certos tratamentos, embora isso muitas vezes seja considerado um acaso. Em vez de dispensar essas pessoas, no entanto, os pesquisadores agora estão interessados em tentar descobrir por que uma pessoa rara pode responder a um tratamento.
Um exemplo do passado recente para ilustrar isso é o inibidor de EGFR Iressa (gefitinibe) que foi inicialmente aprovado para câncer de pulmão de células não pequenas em 2003. Dado que a maioria das pessoas não respondeu ao medicamento, o acesso foi restrito em 2005 apenas para as pessoas que responderam.
Desde aquela época, a descoberta do papel das mutações de EGFR em alguns cânceres de pulmão (cerca de 15 por cento dos cânceres de pulmão de células não pequenas) resultou na aprovação da droga em 2015, desta vez para pessoas com deleções do exon 19 e exon 21 do EGFR (L858R ) mutações de substituição. Em contraste com uma taxa de eficácia muito baixa originalmente, quando administrado no ambiente certo, o medicamento agora funciona para a maioria das pessoas tratadas.
Compreendendo a recorrência
Não se sabe exatamente como as células cancerosas podem se esconder, às vezes por décadas, embora existam teorias como a teoria das células-tronco do câncer. A pesquisa sobre como, onde e quando as células cancerosas "se escondem" pode ajudar os pesquisadores a projetar métodos para talvez evitar que as células se escondam, ou descobrir onde estão escondidas para eliminá-las.
Compreendendo as metástases
A pesquisa também está em andamento para entender melhor como e por que o câncer se espalha para outras partes do corpo. Agora é melhor compreendido que o ambiente em alguns tecidos fornece solo mais fértil no qual células errantes podem chegar e crescer, e agora acredita-se que a prevenção de pelo menos algumas metástases seja possível.
Os bisfosfonatos (medicamentos para osteoporose) como Zometa e Bonefos foram usados para tratar metástases ósseas, mas agora se descobriu que reduzem a chance de metástases ósseas ocorrerem em primeiro lugar, alterando o microambiente ósseo. Isso levou à aprovação de bifosfonatos para câncer de mama em estágio inicial em mulheres na pós-menopausa com tumores positivos para receptor de estrogênio que também estão tomando um inibidor da aromatase.
Biópsias Líquidas
O recente desenvolvimento de biópsias líquidas promete ajudar os pesquisadores a entender melhor as mudanças que ocorrem nos tumores que permitem que eles se tornem resistentes às terapias direcionadas disponíveis.
Com alguns tumores, "mutações de resistência" específicas (mutações que permitem que o tumor escape dos efeitos da droga direcionada e continue a crescer) agora também podem ser almejadas. Encontrar essas mutações, no entanto, foi um desafio, pois exigia uma amostra do câncer, às vezes significando uma biópsia invasiva.
Os exames de sangue (chamados de biópsia líquida) agora estão disponíveis para alguns tumores que podem detectar mutações no DNA livre de células e, em alguns casos, fornecem informações semelhantes às de uma amostra de tecido.
Embora muito caro no momento para ser feito com muita frequência, os exames de sangue sequenciais em busca de mudanças mesmo antes do desenvolvimento de resistência (muitas vezes encontrados quando um tumor começa a crescer em um teste como a tomografia computadorizada) podem melhorar o tratamento (permitindo que as pessoas mudem seu tratamento antes que as mudanças clínicas sejam observadas) e avançar a ciência por trás da resistência e progressão do tumor.
Genética
Além de identificar alterações genéticas que podem ser exploradas para tratar o câncer, a conclusão do projeto do genoma humano oferece esperança para a detecção precoce de cânceres em pessoas em risco e possivelmente até mesmo prevenção.
Os estudos de associação de todo o genoma são estudos que analisam pessoas com uma doença sem doença e, em seguida, procuram por alterações (polimorfismos de nucleotídeo único) em todo o genoma que podem estar associadas à doença. Descobertas surpreendentes já foram feitas. Por exemplo, uma condição que já foi considerada degeneração macular relacionada à idade ambiental - agora é considerada amplamente de origem genética.
Para muitos cânceres, os testes de triagem para detecção precoce não são apropriados, pois fariam mais mal do que bem (por meio de medidas como testes invasivos feitos para resultados falso-positivos). Ser capaz de identificar pessoas que realmente estão em risco pode permitir que os médicos examinem essas pessoas a fim de encontrar câncer (como o câncer de pâncreas) em um estágio em que são muito mais tratáveis.
E quanto ao CRISPR?
Algumas pessoas perguntaram se o CRISPR (agrupado regularmente com repetição palindrômica curta intercalada) cura o câncer. A edição de genes (CRISPR-Cas9) certamente está avançando na ciência que pode ajudar nos tratamentos, mas é improvável que a edição de genes por si só possa ser um cura no futuro próximo.
Um dos motivos é que o câncer geralmente está relacionado a uma série de mutações e não a uma única mutação (como no caso de algumas síndromes hereditárias em estudo). Além disso, todas as células de um câncer precisam ser editadas.
Mais potencial pode ser visto no uso de CRISPR para editar células no sistema imunológico para melhor combater o câncer. A imunoterapia CAR-T está atualmente aprovada como um tratamento para alguns tipos de câncer, embora, neste caso, as células imunológicas não sejam geneticamente modificadas usando CRISPR. A terapia com células T CAR é uma forma de terapia celular adotiva na qual as células T de uma pessoa são geneticamente modificadas para combater o câncer. Um estudo de 2017 com camundongos descobriu que o uso de CRISPR resultou em células T que foram mais eficazes em matar o câncer.
Ainda há questões de segurança a serem superadas, mas é provável que essa técnica desempenhe um papel no tratamento à medida que a terapia se torna mais personalizada.
Uma palavra de Verywell
A esperança de encontrar uma cura, ou pelo menos uma forma de controlar mais cânceres, não pode ser subestimada. Atualmente, espera-se que um em cada dois homens e uma em cada três mulheres desenvolvam câncer durante a vida, e muitas pessoas ainda sucumbem à doença.
Houve muitos avanços recentes no tratamento do câncer. Tal como acontece com esses avanços, é provável que, se uma "cura" for encontrada, não será uma abordagem única para todos, mas sim uma gama diversificada de abordagens de precisão com base nas características moleculares únicas de um tumor específico. Negar isso é possível, porém, seria descartar os muitos avanços dos últimos anos. Avanços que poucas pessoas poderiam ter concebido há poucas décadas (ou mesmo há alguns anos ou meses).
Medicina de precisão no tratamento do câncerUm recente avanço muito positivo no tratamento do câncer nada tem a ver com as taxas de sobrevivência. Questões como qualidade de vida e sobrevivência passaram do segundo plano para o centro das atenções, onde pertencem. É importante que, quaisquer que sejam os avanços no futuro, as pesquisas continuem a ajudar as pessoas a viver bem (e não apenas por mais tempo) com câncer.