Contente
- Por que seu medicamento não está no formulário de medicamento do seu plano de saúde
- Diretrizes impostas pela Lei de Cuidados Acessíveis
- E se você precisar de um medicamento que não está no formulário do seu plano?
Se você tentou dar uma receita apenas para que a farmácia dissesse que seu seguro de saúde não pagaria por isso, você provavelmente está frustrado. É tentador pensar: "Meu médico prescreveu este medicamento porque eu preciso dele. Por que minha seguradora de saúde acha que pode dizer ao meu médico quais medicamentos eu posso e não posso tomar? ”
Primeiro, entenda que seu plano de saúde não está dizendo que você não pode ter o medicamento que seu médico prescreveu. Em vez disso, excluir um medicamento de seu formulário é mais como dizer que não pagar para aquela droga em particular. Você ainda pode ter se você ou outra pessoa pagar por ele. Também é possível convencer seu plano de saúde a pagar por um medicamento que não está em seu formulário, pois há um processo de apelação e você e seu médico podem usar se seu médico acreditar que nenhuma das opções de medicamentos que estão no formulário do seu plano funcionará para você.
Entender por que seu plano de saúde optou por manter o medicamento prescrito fora do formulário de medicamentos ajudará você a decidir como proceder.
Por que seu medicamento não está no formulário de medicamento do seu plano de saúde
O Comitê de Farmácia e Terapêutica do seu plano de seguro saúde pode excluir um medicamento de seu formulário por alguns motivos comuns:
- O plano de saúde quer que você use um medicamento diferente da mesma classe terapêutica.
- O medicamento está disponível sem receita.
- O medicamento não foi aprovado pelo FDA dos EUA ou é experimental.
- O plano de saúde se preocupa com a segurança ou eficácia do medicamento.
- O medicamento é considerado um medicamento de “estilo de vida” e, portanto, não é medicamente necessário. Os medicamentos usados para perda de peso, disfunção erétil ou fins cosméticos podem se enquadrar nesta categoria.
Uma classe terapêutica é um grupo de medicamentos que atuam de forma semelhante ou tratam uma determinada condição. Exemplos de classes terapêuticas incluem antibióticos e anti-histamínicos. Um plano de saúde pode querer que você use um medicamento diferente na mesma classe terapêutica por vários motivos. Um medicamento pode ter um melhor histórico de segurança, menos efeitos colaterais ou ser mais eficaz do que seu concorrente. No entanto, o custo é o motivo mais comum pelo qual seu plano de saúde deseja que você use um determinado medicamento e deixa os medicamentos concorrentes fora de seu formulário.
Os planos de saúde tentam economizar dinheiro direcionando você para opções de medicamentos prescritos mais baratos dentro da mesma classe terapêutica. Eles podem fazer isso exigindo um copagamento mais alto pelo medicamento mais caro; ou podem deixar o medicamento mais caro fora do formulário de medicamentos.
Em alguns casos, um plano de saúde pode fechar um acordo com o fabricante de um medicamento caro para obtê-lo com desconto, excluindo um medicamento concorrente de seu formulário. O plano de saúde economiza dinheiro obtendo o medicamento caro com desconto. A farmacêutica está feliz porque obterá uma fatia maior do mercado de seu medicamento se seu concorrente for expulso do formulário de medicamentos de um grande plano de saúde. As únicas partes insatisfeitas com este tipo de negócio são o fabricante do medicamento que foi excluído e você, se o medicamento excluído for o que deseja.
Diretrizes impostas pela Lei de Cuidados Acessíveis
Os formulários de medicamentos continuam a ser uma forma importante para as seguradoras administrarem os custos e garantirem que seus associados estejam utilizando um tratamento eficaz. Mas, uma vez que os medicamentos prescritos são um dos benefícios essenciais para a saúde do Affordable Care Act, existem algumas regulamentações que foram postas em prática para garantir que as seguradoras estejam oferecendo cobertura adequada de prescrições.
Os requisitos de benefícios de saúde essenciais aplicam-se apenas a planos individuais e de pequenos grupos (que não têm direitos adquiridos ou avós). Para esses planos, as seguradoras devem se certificar de que seus formulários de medicamentos:
- incluir pelo menos um medicamento em cada categoria e classe da Farmacopeia dos Estados Unidos (USP), OU
- incluir pelo menos o mesmo número de medicamentos em cada categoria e classe da USP que o plano que o estado selecionou como seu plano de referência (o plano de referência atua essencialmente como um guia para outros planos de saúde individuais e de pequenos grupos no estado)
E a elaboração e manutenção de um formulário de plano de saúde deve ser orientada pelas recomendações de uma comissão de farmácia e terapêutica que atenda aos requisitos da comissão.
Embora os planos de saúde para grandes grupos não sejam obrigados a cobrir benefícios essenciais de saúde e, portanto, não estejam sujeitos a esses mesmos requisitos, a maioria dos planos de grandes grupos tende a ter uma cobertura e formulários de medicamentos bastante robustos.
E se você precisar de um medicamento que não está no formulário do seu plano?
Se você e seu médico acreditam que precisam de um medicamento que não está no formulário do seu plano de saúde, você pode enviar uma solicitação de exceção do formulário, pedindo à sua seguradora para cobrir o medicamento e documentando os motivos pelos quais outras opções cobertas não funcionam.
Se o seu plano de saúde não tiver direitos adquiridos, está sujeito aos requisitos de recursos internos e externos da ACA (isso também se aplica a planos de grandes grupos, desde que não tenham direitos adquiridos), o que garante seu acesso a um recurso justo se sua seguradora rejeitar seu pedido de autorização prévia ou nega uma reclamação para o seu medicamento. Isso nem sempre significa que sua apelação será bem-sucedida, mas o processo será justo e inclui a opção de uma revisão externa de terceiros.
Aqui estão mais informações do governo federal sobre apelar de decisões de planos de saúde e uma visão geral do processo para apelar de uma decisão do formulário de medicamentos se você tiver o Medicare Parte D (incluindo um plano Medicare Advantage com cobertura Parte D integrada).