Contente
- Como funciona a seleção adversa
- Por que a seleção adversa é ruim para todos
- Como as seguradoras de saúde evitam a seleção adversa
- Período de elegibilidade inicial
- Período de Inscrição Especial
- Medicaid e CHIP
- Nativos americanos
Porém, com a maioria dos tipos de seguro saúde, você não pode comprar uma apólice sempre que quiser. Isso é verdade se você está tentando comprar um plano de saúde na bolsa de seguro de saúde Affordable Care Act em seu estado (ou diretamente através da seguradora, fora da bolsa), inscrevendo-se no plano que seu empregador oferece ou mesmo inscrevendo-se no Medicare .
Os planos de saúde limitam as inscrições ao período de inscrições abertas, a fim de desencorajar a seleção adversa.
A seleção adversa acontece quando pessoas doentes se inscrevem no seguro saúde, mas pessoas saudáveis não. Ele distorce a quantidade de risco que um plano de saúde assume ao segurar alguém, de modo que todo o setor de seguro saúde tenta evitá-lo.
Como funciona a seleção adversa
Uma seguradora de saúde só pode existir se receber mais dinheiro em prêmios a cada ano do que em sinistros. Para que isso aconteça, são necessários mais membros saudáveis do que membros doentes.
Aqui está um exemplo simplificado. Digamos que cada membro do plano de saúde pague $ 6.000 por ano para seguro saúde. Para cada membro que precisa de um transplante de medula óssea de $ 400.000 naquele ano, deve haver 67 membros que pagam seus prêmios o ano todo sem ter um único sinistro. (67 X $ 6.000 = $ 402.000.) A seguradora de saúde usa os prêmios dos 67 membros que não precisaram de cuidados para pagar as contas médicas de um membro que precisava de muitos cuidados.
Por que a seleção adversa é ruim para todos
Todo o sistema desmoronaria se todas as pessoas saudáveis pensassem consigo mesmas: “Por que eu deveria pagar $ 6.000 por ano pelo seguro saúde? Sou saudável. Vou economizar esses $ 6.000 e esperar até ficar doente para comprar seguro saúde. ”
Então, apenas os doentes - as pessoas cujos sinistros totalizam mais do que seus prêmios - se inscreveriam no seguro saúde. O plano de saúde não receberia dinheiro suficiente em prêmios para pagar todos os sinistros. Se isso acontecesse, o plano de saúde teria duas opções: sair do mercado ou aumentar os prêmios.
Se ele fechar, será ruim para todos. Todos nós teríamos menos opções disponíveis ao comprar seguro saúde e haveria menos concorrência. Menos companhias de seguro saúde competindo por negócios significa que há menos incentivo para que os planos de saúde forneçam um bom atendimento ao cliente e menos incentivo para manter os prêmios baixos para atrair clientes.
Se aumentar os prêmios, também será ruim para todos. Todos nós teríamos que pagar mais pelo seguro saúde. À medida que os prêmios aumentavam, as pessoas saudáveis teriam ainda mais probabilidade de pensar consigo mesmas: “Por que pagar tanto pelo seguro saúde? Vou apenas esperar até ficar doente e então inscrever-se em um plano de saúde. ” Isso faria com que as taxas de prêmio subissem até que ninguém pudesse pagar pelo seguro saúde. Isso é conhecido como espiral da morte e, obviamente, é uma situação que deve ser evitada.
Como as seguradoras de saúde evitam a seleção adversa
As seguradoras de saúde não podem prevenir totalmente a seleção adversa, mas podem torná-la menos provável, limitando quando você pode se inscrever no seguro saúde a apenas uma vez por ano. Um período de inscrição aberta permite que todos que desejam se inscrever em um plano de saúde o façam, mas também evita que as pessoas saudáveis pensem: "Vou apenas esperar até ficar doente para comprar seguro saúde." A menos que por acaso fiquem doentes durante o período de inscrição anual aberta, eles ficarão sem sorte e não poderão se inscrever no seguro saúde quando estiverem doentes.
Outra técnica que desestimula a seleção adversa é o curto período de espera entre as inscrições abertas e a data de início da cobertura do seguro saúde. Por exemplo, se você assinar o seguro saúde durante as inscrições abertas no outono, sua cobertura geralmente começa em 1º de janeiro. Isso evita que as pessoas se inscrevam no seguro saúde no caminho para o hospital, na esperança de que seu novo plano de saúde pague a conta da hospitalização.
Além disso, o Affordable Care Act teve como objetivo diminuir a seleção adversa, exigindo que todos tenham seguro saúde ou paguem uma multa. Esse recurso foi eliminado após o final de 2018, no entanto, quando a multa foi redefinida para US $ 0. Mas o Distrito de Columbia e vários estados - Califórnia, Massachusetts, Nova Jersey e Rhode Island - têm seus próprios mandatos de seguro saúde e impõem penalidades (por meio da declaração de impostos estadual / distrital) para residentes que optam por não ter seguro saúde e não têm direito a uma isenção. Esses estados consideram essa abordagem não como sendo draconiana, mas porque é uma ferramenta que ajuda a prevenir a seleção adversa no mercado de seguro saúde e, em última análise, mantém os prêmios mais baixos para todos.
Prevenindo Seleção AdversaExceções para inscrição aberta
Existem algumas exceções que permitem que as pessoas se inscrevam no seguro saúde fora das inscrições abertas.
- O período inicial de elegibilidade
- Um período especial de inscrição
- Medicaid e CHIP
- Nativos americanos
Período de elegibilidade inicial
Um período inicial de elegibilidade acontece quando você se torna elegível para o seguro saúde no trabalho, geralmente um ou dois meses depois de ser contratado. Este período inicial de elegibilidade provavelmente não coincide com as inscrições abertas porque as pessoas são contratadas ao longo do ano.
No entanto, o período inicial de elegibilidade é limitado; se você não se inscrever durante uma janela de oportunidade específica quando se tornar elegível para a cobertura, você terá que esperar até o próximo período de inscrições abertas.
Você terá um período de elegibilidade inicial de sete meses para o Medicare quando completar 65 anos. Se você não se inscrever durante o seu período de elegibilidade inicial, não apenas terá que esperar até o próximo período de inscrição geral anual, você também pode ser penalizado com prêmios mais elevados (ou, no caso da cobertura Medigap, com subscrição médica quando você se inscrever, o que significa que seu histórico médico pode ser usado para determinar sua elegibilidade para cobertura).
Período de Inscrição Especial
Um período de inscrição especial é desencadeado por certos eventos da vida, como casar ou divorciar-se, ter um bebê, perder o seguro-saúde baseado no trabalho ou mudar-se da área de cobertura do seu plano de saúde.
Quando uma inscrição especial é acionada, você tem uma janela de oportunidade, geralmente 30-60 dias (dependendo se é patrocinado pelo empregador ou cobertura de mercado individual) para alterar seu plano de saúde atual ou assinar um novo plano. Se você perder essa janela de oportunidade, terá que esperar até o próximo período de inscrições em aberto.
Compreendendo o período especial de inscriçãoObserve que o mercado individual (ou seja, planos de saúde que as pessoas compram para si mesmas, em vez de obter por meio de um empregador) não tinha períodos especiais de inscrição antes de 2014, mas agora tem períodos especiais de inscrição que geralmente são semelhantes aos que se aplicam a seguro saúde patrocinado pelo empregador. (As regras do período de inscrição especial que se aplicam a planos de mercado individuais são detalhadas aqui; as regras do período de inscrição especial que se aplicam aos planos patrocinados pelo empregador são detalhadas aqui.)
O mercado individual não usava períodos de inscrição especiais (ou períodos de inscrição aberta) antes de 2014 porque as pessoas podiam se inscrever a qualquer hora que quisessem, mas a compensação era que em todos, exceto em alguns estados, as seguradoras usavam subscrição médica, o que significava que a elegibilidade para cobertura no mercado individual dependia de seu histórico médico. As seguradoras recusariam totalmente as inscrições (ou excluiriam doenças pré-existentes) se as pessoas tentassem se inscrever ou mudar de plano após experimentar uma condição médica.
Agora que a cobertura é de emissão garantida no mercado individual (da mesma forma que é para os funcionários elegíveis ao plano de saúde do empregador), o mercado individual usa inscrições abertas e períodos especiais de inscrição, assim como o seguro saúde patrocinado pelo empregador.
Medicaid e CHIP
O Medicaid, o programa estadual de bem-estar social que oferece cobertura de saúde para residentes de baixa renda, é diferente de outros tipos de seguro saúde porque não limita a matrícula em épocas específicas do ano.
Em vez disso, limita a inscrição apenas às pessoas que atendem a sua renda estrita e outros critérios de elegibilidade. Se você se qualificar para o Medicaid, poderá se inscrever em qualquer época do ano. O mesmo é verdadeiro para o Programa de Seguro Saúde para Crianças (CHIP). E a cobertura do Programa Básico de Saúde, disponível em Minnesota e Nova York, também está disponível para candidatos qualificados durante todo o ano. Em Massachusetts, a cobertura do ConnectorCare está disponível para candidatos qualificados durante todo o ano, caso eles sejam recém-qualificados ou não tenham se inscrito no ConnectorCare no passado.
O Medicaid não recebe seu dinheiro cobrando prêmios mensais dos destinatários do Medicaid. Em vez disso, é financiado por impostos estaduais e federais. Como a maioria dos beneficiários do Medicaid não paga prêmios, há pouco risco de seleção adversa devido a pessoas saudáveis tentando economizar em prêmios. Dependendo das circunstâncias, existem prêmios para os Programas Básicos de Saúde e ConnectorCare, mas eles são fortemente subsidiados para manter os prêmios bem baixos.
Nativos americanos
A ACA forneceu algumas proteções especiais para os nativos americanos. Entre eles está a oportunidade para os nativos americanos se inscreverem durante todo o ano em planos privados oferecidos por meio da bolsa de seguros de saúde em cada estado.
Portanto, os nativos americanos não precisam esperar por inscrições abertas. Eles podem se inscrever em um plano ou alternar de um plano para outro, a qualquer momento do ano. Se eles se inscreverem até o dia 15 do mês, a nova cobertura entrará em vigor no primeiro dia do mês seguinte. Se eles se inscreverem depois do 15º dia do mês, sua nova cobertura entrará em vigor no primeiro dia do segundo mês seguinte. Em Massachusetts e Rhode Island, as inscrições podem ser feitas até o dia 23 do mês para entrarem em vigor no primeiro dia do mês seguinte.
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