Contente
- Por que isso acontece
- Terapia por etapas
- O que os médicos podem fazer
- O que os pacientes podem fazer
Por que isso acontece
Em certos casos, uma seguradora pode se recusar a cobrir o custo de um determinado medicamento que é prescrito a um paciente para tratar a doença de Crohn ou colite ulcerosa.
Produtos biológicos são a última classe de medicamentos a serem aprovados para tratar a DII. Produtos biológicos são drogas feitas de organismos vivos e tendem a ser mais caras do que outras classes de medicamentos. Alguns medicamentos aprovados para o tratamento da DII ainda podem estar protegidos por patente, o que significa que existe apenas uma versão (o originador) do medicamento disponível. À medida que as patentes de alguns medicamentos biológicos expiram, outras versões, chamadas de biossimilares, estão se tornando disponíveis. No entanto, os biossimilares ainda são novos no mercado e pode ou não haver economia de custos associada a eles.
As seguradoras (freqüentemente chamadas de pagadores) podem se recusar a cobrir o custo de um medicamento, mesmo quando ele é prescrito por um médico. A seguradora pode voltar ao médico com uma recomendação para iniciar um medicamento diferente ou um medicamento biológico. No entanto, os medicamentos para IBD nem sempre são intercambiáveis. Eles têm mecanismos de ação diferentes e são administrados de maneiras diferentes. Como agora existem vários tipos de produtos biológicos disponíveis, os pacientes e médicos têm uma escolha à sua disposição em termos desses medicamentos. Freqüentemente, o paciente e o médico trabalham juntos para encontrar o produto biológico certo que atenda às necessidades de um paciente não apenas para sua doença, mas também para seu estilo de vida e sua capacidade de realmente receber a medicação (como por infusão ou injeção).
Se um tipo de medicamento tiver a cobertura negada pela seguradora, outro tipo de medicamento pode ser recomendado em seu lugar. Freqüentemente, o que é recomendado é uma terapia menos cara. A prática das seguradoras recomendando uma opção menos cara antes de tentar uma mais cara é chamada de "falha primeiro" ou "terapia por etapas".
Terapia por etapas
A terapia por etapas é uma prática em que uma seguradora recomenda que um determinado medicamento seja experimentado antes que um medicamento diferente (e geralmente mais caro) possa ser usado. No espaço IBD, isso pode significar tentar controlar os sintomas com uma pequena molécula de medicamento antes que um biológico possa ser usado. Um paciente precisaria primeiro “experimentar” a pequena molécula e depois não se sentir melhor antes que o outro medicamento fosse aprovado e coberto pela seguradora.
Os grupos de defesa do paciente não são a favor da terapia por etapas no espaço de IBD porque não é considerada uma prática amigável ao paciente. Em alguns casos, os pacientes podem piorar com a medicação recomendada pela seguradora antes de sua primeira escolha ser coberta. Isso pode significar não apenas um aumento nos sintomas, mas também em complicações potenciais e, portanto, nos custos. Um estudo de 2017 publicado na revista Doenças Inflamatórias Intestinais mostraram que quase todas as seguradoras não seguem as diretrizes de gestão do IBD estabelecidas pela American Gastroenterological Association ao criar suas políticas de aprovação de medicamentos.
Quando um médico não concorda com a terapia por etapas para o paciente, ele pode apelar para a seguradora. Vários estados promulgaram legislação que ajuda pacientes e médicos no processo de apelação. Na maioria dos casos, isso significa que as seguradoras estão sendo obrigadas a tratar dos recursos em um período de tempo mais curto: geralmente 48 ou 72 horas. Esta legislação não exige que os pagadores cumpram quaisquer orientações médicas ou estabeleçam quaisquer regras para contornar uma negação de serviço.
O que os médicos podem fazer
Os médicos relatam que gastam uma parte significativa de seu tempo com a papelada. Para gastroenterologistas que atendem pacientes com DII, o processo de apelação de medicamentos pode ser incluído no tempo gasto com a papelada.
Para apelar junto a uma seguradora, o médico pode não apenas ser obrigado a registrar uma solicitação por escrito, mas também receber uma ligação telefônica. Isso geralmente é chamado de revisão “ponto a ponto”. O que significa é que o gastroenterologista discute a necessidade do medicamento que foi prescrito com um médico da seguradora, geralmente um diretor médico. O diretor médico pode ter formação em qualquer especialidade, não necessariamente em gastroenterologia.
Discutir a necessidade do paciente de uma terapia específica com o diretor médico, além de preencher qualquer papelada necessária, pode ajudar a anular a negação de serviço. Infelizmente, isso pode ser demorado e os médicos muitas vezes carregam o fardo da perda de produtividade neste processo.
O que os pacientes podem fazer
Os pacientes também podem apelar das decisões tomadas pelas seguradoras. Na maioria dos casos, ter a equipe médica trabalhando no recurso fará mais sentido e resultará na resposta mais rápida. Os pacientes podem, no entanto, apresentar um recurso por escrito. Isso pode significar o preenchimento da papelada determinada pela seguradora.
Uma negação de serviço é freqüentemente descrita em uma carta escrita que é enviada ao paciente. Essa carta também descreverá o processo de apelação e qual papelada precisa ser preenchida. Os pacientes também podem ligar para o número indicado no verso do cartão do seguro e perguntar sobre o processo de apelação.
É aqui que é importante fazer anotações de todas as consultas médicas e ligações para a seguradora. Essas notas serão extremamente úteis ao se comunicar com os pagadores sobre por que um medicamento deve ser aprovado. Algumas das coisas que serão úteis incluem os nomes e datas de quando os medicamentos anteriores foram experimentados e por que um gastroenterologista prescreveu o novo medicamento.
Em alguns casos, a seguradora tem 30 dias (embora esse tempo possa ser menor em alguns estados) para aprovar ou negar o recurso.
Se este recurso, denominado “recurso interno” falhar, também poderá ser interposto recurso externo. Uma revisão externa significa entrar em contato com a Comissão de Seguros do estado ou o Departamento de Saúde e Serviços Humanos do governo federal e solicitar uma revisão. Os pacientes podem solicitar uma revisão externa ou também pode ser solicitada por um médico ou outro membro da equipe de saúde. Em alguns casos, pode haver uma taxa (não mais de US $ 25) para uma revisão externa.
Uma palavra de Verywell
A negação de um pagador costuma ser uma experiência frustrante tanto para médicos quanto para pacientes. Existem processos de apelação, mas geralmente requerem tempo, energia e, às vezes, dinheiro para concluí-los. Isso requer persistência por parte da equipe de saúde para acompanhar o processo de apelação até a conclusão e, com sorte, obter as aprovações necessárias. Ao decidir apelar de uma negação de serviço, muitas coisas devem ser consideradas, incluindo se há uma chance de que o IBD possa piorar no tempo que leva para “reprovar” outro medicamento ou para concluir o processo de apelação. Manter boas notas sobre cada etapa do processo pode ajudar os pacientes a falar com a seguradora.Além disso, garantir que as linhas de comunicação com a equipe de saúde e a seguradora também sejam importantes ao longo do processo de apelação. Não é incomum precisar preencher a papelada ou passar algum tempo ao telefone a fim de anular a negação de serviço. No entanto, pode valer a pena a longo prazo, a fim de que eles iniciem a terapia certa o mais rápido possível.