Contente
- Referências geralmente necessárias: Planos de HMO e POS
- Referências não necessárias: PPOs e EPOs
- Forma de pagamento
Alguns planos exigem que o encaminhamento seja feito por escrito, diretamente do médico, enquanto outros aceitam um telefonema do seu médico de cuidados primários.
Para se certificar de que tudo está em ordem em relação a consultar um especialista, você deve ser pró-ativo e certificar-se de que sua seguradora recebeu uma referência antes você marca uma consulta com seu especialista. Então você saberá que sua consulta com o especialista será coberta pelo seu plano de saúde.
Referências geralmente necessárias: Planos de HMO e POS
As organizações de manutenção da saúde exigem que um indivíduo selecione um médico de atenção primária. O médico de atenção primária é então responsável por gerenciar todos os cuidados de saúde desse indivíduo no futuro. O médico de atenção primária torna-se responsável por fazer recomendações quanto a cursos de tratamento, visitas a especialistas, medicamentos e muito mais. O médico de atenção primária também fornece referências para quaisquer outros serviços necessários ou visitas de especialistas dentro da rede. Esses encaminhamentos permitem que você consulte outro médico ou especialista da rede do plano de saúde.
Se você não tiver um encaminhamento de seu médico de cuidados primários, seu HMO provavelmente não cobrirá o serviço. Mas alguns HMOs modernos flexibilizaram essas regras e agora permitem que os membros visitem especialistas dentro da rede do plano sem a indicação de seu médico de atenção primária. Portanto, você deve verificar os requisitos específicos do seu plano. Independentemente da necessidade de encaminhamento, os HMOs geralmente exigem que os membros recebam todos os cuidados de provedores que fazem parte da rede do plano, com atendimento fora da rede coberto apenas em situações de emergência.
Os HMOs tornaram-se muito mais comuns no mercado de seguro saúde individual nos últimos anos, à medida que as seguradoras trabalham para controlar os custos. As bolsas de seguros de saúde em alguns estados não têm mais opções de PPO disponíveis.
Os planos de ponto de serviço também exigem referências de um PCP para ver um especialista. Mas, ao contrário de um HMO, um POS (opção de ponto de serviço) geralmente cobrirá alguns dos custos de cuidados fora da rede, contanto que você tenha uma indicação de seu PCP (com um HMO, a indicação ainda precisa ser para especialista que participa da rede do plano).
Referências não necessárias: PPOs e EPOs
As referências não são necessárias para uma organização fornecedora preferencial (PPO) ou uma organização fornecedora exclusiva (EPO). Um PPO é um plano de saúde que tem contratos com uma ampla rede de prestadores "preferenciais". Você também pode escolher seu atendimento ou serviço fora da rede. Um EPO também tem uma rede de provedores, mas geralmente não cobre nenhum atendimento fora da rede, a menos que seja uma emergência.
Ao contrário de uma organização de manutenção de saúde, em um PPO ou EPO, você não precisa selecionar um médico de atenção primária e não precisa de referências para ver outros provedores na rede. Por causa dessa flexibilidade, os planos PPO tendem a ser mais caros do que os planos HMO com benefícios comparáveis. Na verdade, embora os PPOs ainda sejam o tipo mais comum de plano patrocinado pelo empregador, eles não são tão comuns no mercado individual como eram antes, porque as seguradoras consideraram sua oferta mais cara.
Forma de pagamento
O pagamento do seguro para serviços dentro de uma rede designada varia de acordo com o tipo de plano.
Na rede
Independentemente de você ter um HMO, EPO, POS ou um PPO, para serviços na rede, você será responsável pelos copagamentos e pela franquia e cosseguro se seu plano os usar. Os planos HMO, POS e EPO tendem a ter franquias e copagamentos mais baixos, em comparação com os planos PPO, embora este geralmente não seja o caso para planos adquiridos no mercado individual (ou seja, PPOs patrocinados pelo empregador tenderão a ter custos mais elevados compartilhamento do que outros tipos de cobertura patrocinada pelo empregador, mas se você estiver comprando seu próprio plano de saúde, você pode encontrar apenas HMOs e EPOs disponíveis em sua área, e eles podem ter uma divisão de custos que é bastante alta).
Fora da rede
HMO e EPO: Você normalmente não tem cobertura para nenhum serviço fora da rede, a menos que seja uma emergência.
PPO e POS: Normalmente há cobertura para cuidados fora da rede, mas o provedor é livre para cobrar o saldo da parte que sua seguradora não cobre, uma vez que o provedor não assinou um contrato com sua seguradora (e com um POS, você precisará de uma referência de seu PCP para ter qualquer cobertura de seguro para o tratamento fora da rede). Se você optar por sair da rede para cuidar de seus cuidados, geralmente precisará pagar o provedor inicialmente e, em seguida, ser reembolsado pelo PPO. A maioria dos planos PPO tem franquias anuais mais altas e limites máximos para atendimento fora da rede, e alguns planos PPO não têm limite para os custos diretos em que você incorrerá se sair da rede.