Contente
- Compreendendo PPOs
- Como os planos de saúde gerenciados mantêm os custos baixos
- Como funciona um PPO
- A diferença entre um PPO e outros tipos de seguro saúde
Compreendendo PPOs
PPO significa organização de provedor preferencial. Os PPOs receberam esse nome porque têm listas de profissionais de saúde que preferem que você use. Se você receber assistência médica desses provedores preferenciais, você paga menos.
PPOs são um tipo de plano de seguro saúde de assistência gerenciada, como seus primos distantes, organizações de manutenção de saúde ou HMOs. Outros tipos de planos de managed care, incluindo POS (ponto de serviço) e EPO (organização fornecedora exclusiva).
Como os planos de saúde gerenciados mantêm os custos baixos
Todos os planos de saúde de assistência gerenciada têm regras sobre como você deve receber seus cuidados de saúde. Isso inclui coisas como se você precisa permanecer na rede, se você precisa de uma referência de um provedor de cuidados primários e se você precisa de autorizações prévias para certos serviços. Se você não seguir as regras de um plano de atendimento gerenciado, ele não pagará por esse atendimento ou você será penalizado por ter que arcar com uma parte maior do custo do atendimento de seu próprio bolso.
Os planos de saúde de assistência gerenciada têm essas regras para manter os custos de saúde sob controle. As regras geralmente fazem isso de duas maneiras principais:
- Eles limitam seus serviços de saúde apenas às coisas que são clinicamente necessárias ou que tornam seus custos de saúde mais baixos a longo prazo, como cuidados preventivos.
- Eles limitam onde você pode obter serviços de saúde e negociam descontos com prestadores de sua rede.
Como funciona um PPO
Os PPOs funcionam das seguintes maneiras:
Compartilhamento de custos: Você paga parte; o PPO paga parte. Um PPO usa compartilhamento de custos para ajudar a manter os custos sob controle. Quando você vai ao médico ou usa os serviços de saúde, você mesmo paga parte do custo desses serviços na forma de franquias, cosseguro e copagamentos. A divisão de custos é parte de um sistema PPO para garantir que você realmente precise dos serviços de saúde que está recebendo. Quando você tem que pagar algo por seus cuidados, mesmo um pequeno co-pagamento, é menos provável que você use serviços desnecessários levianamente. No entanto, graças ao Affordable Care Act, os planos não adquiridos não podem exigir qualquer divisão de custos para determinados serviços preventivos.
A partilha de custos ajuda a compensar o custo dos seus cuidados. Quanto mais você paga pelo custo de seus cuidados, menos seu plano de saúde paga e mais baixo ele pode manter as cobranças de prêmios mensais.
Redes de provedores: Se você usar uma rede de provedores PPO, você paga menos. Um PPO limita de quem ou de onde você recebe serviços de saúde por meio de uma rede de prestadores de saúde com os quais negociou descontos. A rede de um PPO inclui não apenas médicos, mas todo tipo imaginável de serviço de saúde, como laboratórios, instalações de raios-X, fisioterapeutas, fornecedores de equipamentos médicos, hospitais e centros de cirurgia ambulatorial.
O PPO oferece um incentivo para que você receba seus cuidados de sua rede de prestadores, cobrando uma franquia mais alta e co-pagamentos e / ou cosseguro mais altos quando você receber seus cuidados fora da rede. Por exemplo, você pode ter um co-pagamento de $ 40 para consultar um médico da rede, mas uma taxa de cosseguro de 50% para consultar um médico fora da rede. Se o médico fora da rede cobrar $ 250 por aquela visita ao consultório, você pagará $ 125 em vez dos $ 40 co-pagamento que teria sido cobrado se tivesse usado um médico dentro da rede. E o máximo do valor direto do bolso geralmente é pelo menos duas vezes maior se você estiver recebendo atendimento fora da rede. Em alguns casos, não há limite máximo direto para atendimento fora da rede, o que significa que as cobranças do paciente podem continuar a aumentar, sem um limite (os limites do ACA sobre custos diretos só se aplicam a -custos de rede).
Além disso, os provedores fora da rede podem cobrar seu saldo após o PPO pagar uma parte do sinistro, mesmo se você já tiver pago a divisão de custos exigida pelo seu plano de saúde, uma vez que o provedor fora da rede não tem um contrato com sua seguradora e não é obrigado a aceitar as taxas de reembolso da seguradora como pagamento integral.
Ainda assim, embora você pague mais quando usa provedores de saúde fora da rede, uma das vantagens de um PPO é que, quando você usa provedores fora da rede, o PPO pelo menos contribui com algo para o custo desses serviços. Essa é uma das diferenças entre um PPO e um HMO. Um HMO não pagará nada se você tirar seu atendimento da rede, a menos que seja uma situação de emergência.
Autorização prévia: Em muitos casos, um PPO exigirá que você obtenha serviços não emergenciais pré-autorizados. A autorização prévia é uma forma de um PPO se certificar de que está pagando apenas pelos serviços de saúde realmente necessários, de modo que as seguradoras podem exigir que você obtenha uma pré-autorização antes de fazer exames, procedimentos ou tratamentos caros. Se o PPO exigir autorização prévia e você não conseguir, o PPO pode rejeitar sua solicitação. Portanto, é importante ler os detalhes de sua apólice para entender se você precisa de autorização prévia antes de obter determinados serviços médicos.
Os PPOs diferem em quais testes, procedimentos, serviços e tratamentos eles exigem pré-autorização, mas você deve suspeitar que precisará de pré-autorização para qualquer coisa cara ou que possa ser realizada de forma mais barata de maneira diferente. Por exemplo, você pode conseguir prescrições de medicamentos genéricos mais antigos sem uma pré-autorização, mas precisa obter a permissão do seu PPO para um medicamento de marca caro para tratar a mesma condição.
Quando você ou seu médico solicitar uma pré-autorização ao PPO, o PPO provavelmente desejará saber por que você precisa desse teste, serviço ou tratamento. É basicamente tentar ter certeza de que você realmente precisa desse cuidado e que não há uma maneira mais econômica de atingir o mesmo objetivo. Por exemplo, quando seu cirurgião ortopédico pede uma pré-autorização para sua cirurgia no joelho, seu PPO pode exigir que você experimente primeiro a fisioterapia. Se você tentar a fisioterapia e ela não resolver o problema, o PPO pode prosseguir e pré-autorizar sua cirurgia no joelho.
Sem exigência de PCP: Ao contrário de HMOs, você não precisa ter um médico de atenção primária (PCP) com um PPO. Você está livre para ir diretamente a um especialista, sem indicação de um PCP. Dependendo da situação, no entanto, você pode precisar de autorização prévia da sua seguradora, portanto, entre em contato com o seu PPO antes de marcar uma consulta médica, para garantir.
A diferença entre um PPO e outros tipos de seguro saúde
Planos de assistência gerenciada como HMOs, organizações de provedores exclusivos (EPOs) e planos de ponto de serviço (POS) diferem dos PPOs e entre si de várias maneiras. Alguns pagam por cuidados fora da rede; alguns não. Alguns têm compartilhamento mínimo de custos; outros têm grandes franquias e exigem co-seguro e co-pagamentos significativos. Alguns requerem um médico de atenção primária (PCP) para atuar como seu porteiro, permitindo apenas que você obtenha serviços de saúde com uma referência do seu PCP; outros não. Além disso, os PPOs geralmente são mais caros porque oferecem mais liberdade de escolha.