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A negação do seguro saúde acontece quando sua seguradora se recusa a pagar por algo.Também conhecido como negação de sinistro, sua seguradora pode se recusar a pagar por um tratamento, teste ou procedimento depois que você o tiver feito ou enquanto estiver solicitando uma pré-autorização antes de receber o serviço de saúde.
Por que as seguradoras de saúde emitem recusas
Existem literalmente centenas de razões pelas quais um plano de saúde pode recusar o pagamento de um serviço de saúde. Alguns motivos são simples e relativamente fáceis de corrigir, enquanto outros são mais difíceis de resolver.
Os motivos comuns para recusas de seguro saúde incluem:
Erros de papelada ou confusão
Por exemplo, o consultório do seu médico apresentou uma reclamação para John Q. Public, mas sua seguradora listou você como John O. Public.
Perguntas sobre necessidade médica
A seguradora acredita que o serviço solicitado não é clinicamente necessário. Existem duas razões possíveis para isso:
- Você realmente não precisa do serviço solicitado.
- Você precisa do serviço, mas ainda não convenceu sua seguradora de saúde disso. Talvez você e seu médico precisem fornecer mais informações sobre por que você precisa do serviço solicitado.
Controle de custo
A seguradora deseja que você experimente uma opção diferente, geralmente mais econômica, primeiro. Nesse caso, muitas vezes o serviço solicitado será aprovado se você tentar a opção mais barata primeiro e não funcionar (a terapia por etapas para medicamentos prescritos é um exemplo comum disso).
O serviço simplesmente não é coberto pelo seu plano
O serviço solicitado não é um benefício coberto. Isso é comum para coisas como cirurgia estética ou tratamentos não aprovados pelo FDA. Também é comum se você comprou um plano que não é regulamentado pelas regras do Affordable Care Act (como um plano de saúde de curto prazo ou plano de indenização fixa) e, portanto, não precisa cobrir serviços que você poderia esperar de um plano de saúde plano para cobrir coisas como medicamentos prescritos, cuidados de saúde mental, cuidados de maternidade, etc.
Problemas de rede do provedor
Dependendo de como o sistema de atendimento gerenciado do seu plano de saúde está estruturado, você pode ter cobertura apenas para serviços prestados por médicos e instalações que façam parte da rede de operadoras do seu plano. Se você deseja autorização prévia para um serviço a ser executado por um provedor fora da rede, a seguradora pode negar a autorização, mas estará disposta a considerá-la se você escolher um provedor de saúde diferente.
Como alternativa, você pode tentar convencer a seguradora de que o provedor escolhido é o único capaz de fornecer esse serviço. Nesse caso, eles podem abrir uma exceção e fornecer cobertura (esteja ciente de que o provedor pode cobrar um saldo pela diferença entre o que sua seguradora paga e o que o provedor cobra, uma vez que este provedor não assinou um contrato de rede com sua seguradora) .
Faltando detalhes
Talvez as informações fornecidas com a solicitação ou pré-autorização sejam insuficientes. Por exemplo, você solicitou uma ressonância magnética do pé, mas o consultório do seu médico não enviou nenhuma informação sobre o que havia de errado com seu pé.
Você não seguiu as regras do seu plano de saúde
Digamos que seu plano de saúde exija que você obtenha uma pré-autorização para um teste não emergencial específico. Você tem o teste feito sem obter pré-autorização da sua seguradora. Sua seguradora tem o direito de negar o pagamento por esse teste - mesmo se você realmente precisar dele - porque você não seguiu as regras do plano de saúde.
Em qualquer situação não emergencial, sua melhor aposta é entrar em contato com sua seguradora antes de agendar um procedimento médico, para certificar-se de seguir todas as regras que eles têm em relação às redes de prestadores, autorização prévia, terapia por etapas, etc.
O que fazer sobre uma negação
Quer o seu plano de saúde negue a solicitação de um serviço que você já recebeu ou negue uma solicitação de pré-autorização, obter uma negação é frustrante. Mas uma negação não significa que você não está permitido ter esse serviço de saúde específico. Em vez disso, significa que sua seguradora não pagará pelo serviço ou que você precisa apelar da decisão e, potencialmente, tê-la coberto se sua apelação for bem-sucedida.
Se você estiver disposto a pagar pelo tratamento sozinho, com o próprio bolso, provavelmente poderá ter o serviço de saúde sem demora.
Se você não pode pagar do próprio bolso, ou se prefere não, você pode querer investigar a causa da negação para ver se você pode anulá-la. Esse processo é chamado de apelação de negação e pode ser feito em conjunto com uma negação de autorização prévia ou a negação de uma reclamação pós-serviço.
Todos os planos de saúde têm um processo em vigor para contestar recusas, que foi codificado pelo Affordable Care Act. O processo de contestação será descrito nas informações que você recebe quando é notificado de que sua solicitação ou solicitação de pré-autorização foi negada . Siga o processo de apelação do seu plano de saúde com cuidado. Mantenha um bom registro de cada passo que você deu, quando você deu e com quem falou se estiver fazendo coisas ao telefone.
Se você não for capaz de resolver o problema trabalhando internamente em seu plano de saúde, você pode solicitar uma revisão externa da recusa. Isso significa que uma agência governamental ou outro terceiro neutro analisará sua negação de reivindicação.