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Todos os pagamentos médicos reembolsáveis são feitos aos provedores com base nos códigos CPT, códigos de terminologia de procedimento atuais. Cada código representa um serviço, tarefa, produto ou procedimento específico fornecido a um paciente, do qual ele pode faturar e ser pago pelo seguro ou outros pagadores.Às vezes, os serviços devem sempre vir juntos e, quando o fazem e sempre são cobrados juntos, podem ser agrupados em um código.
Como funciona o empacotamento
Aqui está um exemplo que não é médico, mas ajudará você a entender como e por que o agrupamento é feito.
Você precisa de um sanduíche de pasta de amendoim e geleia. Para fornecer a você um sanduíche de manteiga de amendoim e geleia, precisamos combinar pão, manteiga de amendoim e geleia; coloque-os em um prato; e te dar um guardanapo de papel. Juntos, fornecemos a você o serviço de fazer e entregar um PB e J.
Se alguém estivesse nos pagando para fazer e entregar aquele sanduíche para você, então eles teriam que pagar por cada um desses componentes: a manteiga de amendoim, a geléia, o pão, o guardanapo de papel, o uso do prato e o tempo. Ou, em vez de assinar cheques para cada componente individual, eles podem agrupar todos esses componentes em um pagamento por tudo - um pagamento PBJ. É mais eficiente e o pagamento pode ser feito mais rapidamente.
Pacote de Códigos Médicos
Os produtos e serviços médicos podem ser agrupados de maneira semelhante, criando um código de faturamento, provavelmente tornando mais fácil para o provedor e o pagador gerenciar os pagamentos.
Os componentes individuais podem ser encontrados em um número ilimitado de códigos de pacote. Por exemplo, o código CPT para aplicar uma injeção é um código. O que está sendo injetado será outro código. O motivo pelo qual ele está sendo injetado é outro código. Portanto, o código da injeção, ou o código da substância, pode estar listado em muitos pacotes, dependendo da substância que está sendo injetada, como está sendo injetada ou a razão pela qual está sendo injetada (uma vacina contra gripe vs uma injeção de cortisona no joelho, por exemplo).
Na maioria das vezes, o fato de os pagamentos serem agrupados ou não não afeta o atendimento ou o pagamento do paciente (copagamentos, cosseguros ou franquias).
Problemas com códigos médicos empacotados
Os problemas surgem quando um paciente precisa de algo extra que não está incluído no pacote de pagamento. Os pagadores não podem reembolsar o extra fora do pacote. Isso pode tornar o provedor relutante em fornecer o serviço, caso não possa ser reembolsado por ele. Eles podem até cobrar extra do paciente, pelo valor integral, para prestar o serviço. Os pacientes precisam estar atentos a esse tipo de faturamento extra, pois ele pode resultar em faturamento ou aumento do saldo, ambos ilegais.
Se você encontrar um código CPT em sua declaração de Explicação dos Benefícios (EOB), e houver um B próximo a ele, isso indica que foi agrupado. No entanto, nem todos os códigos agrupados podem incluir o B.
Você pode pesquisar códigos CPT agrupados da mesma forma que faria com qualquer código CPT individual.
Os códigos HCPCS são códigos de pagamento do Medicare, baseados em códigos CPT, e também podem ser agrupados. Você pode pesquisar códigos HCPCS agrupados ou não agrupados.