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Se você tem uma doença hepática grave, como doença hepática alcoólica ou hepatite B ou C, e precisa de cirurgia não relacionada ao fígado, as coisas podem ficar complicadas. A decisão de prosseguir com a cirurgia neste cenário não é tomada de ânimo leve. Seus médicos precisam levar em consideração vários fatores ao determinar seu risco operatório e se você terá complicações graves ou morte devido à cirurgia.Mais especificamente, naqueles cuja função hepática já está comprometida por doença aguda ou crônica, a cirurgia pode inclinar a balança a favor da descompensação do fígado ou do agravamento da doença hepática, insuficiência hepática e morte. Portanto, a cirurgia deve ser cuidadosamente considerada se você tiver doença hepática.
Os fatores que são avaliados em candidatos potenciais à cirurgia com doença hepática incluem o seguinte:
- acuidade, causa e gravidade da doença hepática
- tipo de cirurgia
- urgência da cirurgia
- tipo de anestesia
- queda intraoperatória da pressão arterial
Vamos dar uma olhada nos vários fatores que hospitalistas, cirurgiões, hepatologistas (especialistas em fígado) e vários outros membros da equipe de saúde consideram antes de determinar se uma pessoa com doença hepática é candidata à cirurgia.
Exame físico
A aparência de um candidato à cirurgia ou a apresentação clínica de alguém antes da cirurgia é uma parte importante da avaliação do risco cirúrgico em pessoas com doença hepática.
Normalmente, o médico procura os seguintes sinais e sintomas que são indicativos de hepatite aguda:
- náusea
- icterícia
- vomitando
- suor noturno
- prurido (coceira)
- perda de peso
Em pessoas com cirrose, muitos dos seguintes sinais ocorrem secundários à hipertensão portal e indicam um pior prognóstico e sugerem cirrose descompensada:
- aumento na circunferência abdominal (indicativo de ascite)
- ganho de peso (indicativo de ascite)
- alterações de memória (indicativas de encefalopatia hepática)
- sangramento gastrointestinal recente (indicativo de sangramento por varizes)
- mudanças no ciclo sono-vigília
- icterícia (amarelecimento dos olhos, pele e outras membranas mucosas)
Muitas pessoas com cirrose experimentam mudanças nos padrões de sono. Essas alterações foram classicamente atribuídas à encefalopatia hepática e comprometimento do metabolismo da melatonina hepática; no entanto, ainda temos que elucidar a fisiopatologia exata desses distúrbios do sono.
A gravidade da doença hepática
Pessoas com hepatite aguda ou cirrose descompensada, bem como insuficiência hepática aguda, não devem se submeter a cirurgia. Isso faz sentido porque você não quer que o paciente tenha uma função hepática gravemente comprometida no momento da cirurgia. Em geral, a presença de cirrose influencia adversamente os resultados cirúrgicos. Os melhores candidatos à cirurgia incluem pessoas com hepatite crônica e sem função hepática descompensada.
Com relação à cirurgia eletiva, cirrose e hepatite aguda são razões definitivas para evitar a cirurgia. Se você tem doença hepática grave, deve evitar a cirurgia, sempre que possível.
Três diferentes métodos de pontuação baseados em evidências são usados para determinar se uma pessoa com doença hepática é um bom candidato para cirurgia: o escore de Child-Pugh, o escore do Modelo para Doença Hepática em Estágio Final (MELD) e medição de hepatopatia gradiente de pressão venosa (HVPG). Digno de nota, o HVPG é usado apenas em grandes centros médicos acadêmicos e não está disponível em todos os lugares. No entanto, é extremamente bom em prever prognósticos ou desfechos clínicos.
Fluxo Sanguíneo Hepático
Provavelmente, a coisa mais séria que pode acontecer durante a cirurgia em pessoas com doença hepática é a diminuição do fluxo de sangue oxigenado para o fígado. Essa diminuição do fluxo sanguíneo leva à isquemia e necrose hepática (morte das células hepáticas), que pode levar à descompensação ou insuficiência hepática, bem como à liberação de mediadores inflamatórios que podem desencadear a falência de múltiplos órgãos.
Normalmente, as artérias fornecem sangue oxigenado aos órgãos. No entanto, no fígado, o suprimento de sangue oxigenado vem tanto da artéria hepática quanto da veia porta. Na verdade, a veia porta fornece a maior parte do sangue oxigenado na maioria das pessoas.
Durante a cirurgia, a pressão arterial e o débito cardíaco caem. Essas gotas reduzem o fluxo de sangue oxigenado para o fígado. Normalmente, a artéria hepática se dilata ou se expande para suprir a folga e compensar a diminuição do fluxo de sangue oxigenado para o fígado através da veia porta. No entanto, em pessoas com cirrose, alterações crônicas na arquitetura do fígado, como fibrose e nodularidade, atrapalham a capacidade da artéria hepática de se dilatar e aumentar o fluxo de sangue oxigenado para o fígado. Além disso, os anestésicos também interferem na dilatação compensatória da artéria hepática, agravando o problema.
Em outras palavras, as pessoas com cirrose têm dificuldade em compensar as quedas no fluxo sanguíneo para o fígado, que são causadas por cirurgia e anestesia, bem como pela arquitetura alterada do fígado. Sem um fluxo adequado de sangue oxigenado para o fígado durante a cirurgia, uma pessoa pode apresentar insuficiência hepática grave.
Tipo de cirurgia
Antes de uma pessoa com doença hepática ser operada, é importante considerar se o tipo específico de cirurgia realizada colocará a pessoa em risco ainda maior de complicações.
Durante Cirurgia abdominal (pense na laparotomia), qualquer contato direto com os vasos sanguíneos do fígado pode causar mais trauma e danos ao fígado. Além disso, cutucar esses vasos sanguíneos pode reduzir ainda mais o fluxo sanguíneo para o fígado durante a cirurgia.
Pessoas com doenças graves do fígado, como cirrose, que precisam cirurgia de emergência por conta de um insulto circulatório, como sepse ou trauma, têm alto risco de morrer após o procedimento.
Cirurgia cardiovascular interfere ainda mais no fluxo sanguíneo para o fígado e agrava o problema. Além disso, os pressores (medicamentos administrados para aumentar a pressão arterial durante o período perioperatório) e a circulação extracorpórea podem piorar a lesão hepática.
Como mencionado anteriormente, os anestésicos também podem reduzir a pressão sanguínea e o fluxo sanguíneo para o fígado e ainda contribuir para danos ao fígado. Além disso, em pessoas com doença hepática, os anestésicos podem durar mais tempo e não serem metabolizados tão facilmente, resultando em uma ação mais longa.
Conclusão
Em primeiro lugar, se suas enzimas hepáticas estiverem apenas elevadas, mas sua doença hepática estiver controlada, você pode ser um bom candidato à cirurgia. Em segundo lugar, se você tem hepatite crônica com função hepática relativamente boa, ainda pode ser um bom candidato à cirurgia. Terceiro, se você tem hepatite alcoólica e parou de beber por algum tempo e não teve nenhum surto de doença, você pode ser um bom candidato à cirurgia.
Por favor, tenha em mente que só porque você tem cirrose não significa que você não pode fazer uma cirurgia. No entanto, a presença de cirrose definitivamente afeta os resultados e, portanto, não deve ser descompensada no momento da cirurgia (pense em icterícia, ascite, gastrointestinal ou varizes, sangramento e assim por diante).
Se você tem hepatite aguda ou cirrose descompensada, a cirurgia provavelmente é uma má ideia. É melhor pensar no fígado das pessoas com doenças graves do fígado, como hepatite ou cirrose, como um gigante adormecido. Essencialmente, os cirurgiões estão operando em torno de um gigante adormecido, e crises ou inibição da função hepática secundária à cirrose descompensada tornam esse gigante adormecido muito inquieto.
As consequências da cirurgia em pessoas com doença hepática podem ser muito sérias. Algumas pessoas apresentam insuficiência hepática e morrem após essa cirurgia. Assim, a recomendação de realizar cirurgia em pessoas com doença hepática é cuidadosamente considerada pela sua equipe de saúde. Além disso, como paciente, você também deve fornecer consentimento informado ou concordar com o procedimento.
Você deve ser solicitado a fornecer consentimento informado somente depois que seu médico e a equipe de saúde descreverem completamente os riscos, benefícios e consequências do procedimento. Lembre-se de que fazer uma cirurgia também é uma decisão sua.