Contente
- Como funciona uma franquia familiar
- Exemplo para uma família de cinco
- Considerações de custo
- O que não está incluído na franquia
- Alguns planos de saúde com alta franquia usam uma abordagem diferente
Como funciona uma franquia familiar
A maioria das apólices de seguro saúde familiar tem franquias individuais e franquias familiares. Cada vez que um indivíduo dentro da família paga sua franquia individual, esse valor também é creditado na franquia familiar.
Com uma franquia familiar, a cobertura começa para cada membro individual assim que sua franquia individual for cumprida. Uma vez que a franquia familiar seja cumprida, todos na família estão cobertos, mesmo que suas franquias individuais não sejam cumpridas.
Existem duas maneiras de uma apólice de seguro saúde da família começar a pagar benefícios para um determinado indivíduo dentro da família.
- Se um indivíduo cumprir sua franquia individual, os benefícios pós-dedutíveis entram em vigor e começam a pagar as despesas de saúde para aquele indivíduo apenas, mas não para os outros membros da família.
- Se a franquia familiar for cumprida, os benefícios pós-dedutíveis entram em vigor para cada membro da família, quer cumpram ou não suas próprias franquias individuais.
Este tipo de sistema de franquia familiar é conhecido como franquia embutida porque as franquias individuais são embutido dentro e contam para a franquia familiar maior.
De longe, o projeto de plano mais comum é uma franquia familiar igual ao dobro da franquia individual. Portanto, embora as franquias variem consideravelmente de um plano para outro, é raro ver uma apólice em que toda a família teria que pagar mais de duas franquias individuais em um ano (obviamente, isso não se aplica se os membros da família tiverem suas próprias apólices separadas).
Exemplo para uma família de cinco
Digamos que uma família de cinco pessoas tenha uma franquia individual de $ 1.000 e uma franquia familiar de $ 2.000:
Em janeiro:
- Papai paga $ 1.000 em custos dedutíveis.
- Papai encontrou sua franquia individual.
- A franquia familiar tem $ 1.000 creditados, $ 1.000 para ir antes de ser cumprida.
- O plano de saúde agora paga benefícios pós-dedutíveis para cuidados de saúde do pai (dependendo de como o plano é projetado, isso geralmente envolverá a divisão de custos, que é mais provável de ser cosseguro até que o valor máximo do bolso seja alcançado).
- O plano de saúde ainda não paga benefícios pós-dedutíveis para mães e filhos (todos os planos em conformidade com a ACA cobrem totalmente certos cuidados preventivos antes da franquia e, dependendo do desenho do plano, pode pagar uma parte do custo de vários serviços, como visitas ao consultório, prescrições e atendimentos de urgência, antes da franquia).
Em fevereiro:
- A criança um paga $ 700 em custos dedutíveis.
- A franquia familiar agora tem $ 1.700 creditados, $ 300 para ir antes de ser cumprida.
- A criança um ainda tem $ 300 para gastar antes que a franquia seja cumprida, então o pai ainda é o único membro da família cuja franquia foi cumprida, então o plano de saúde continua a pagar benefícios pós-dedutíveis apenas para o pai.
- O plano de saúde ainda não paga benefícios pós-dedutíveis para a mãe ou qualquer um dos filhos.
Em abril:
- A mãe paga $ 300 em custos dedutíveis.
- A franquia familiar foi cumprida ($ 1.000 para o pai + $ 700 para o filho um + $ 300 para a mãe = total de $ 2.000).
- Papai é o único que cumpriu sua franquia individual, mas o plano de saúde agora começa a pagar benefícios pós-dedutíveis para todos os membros da família.
Uma vez que a franquia familiar foi cumprida, o plano de saúde passou a pagar benefícios pós-dedutíveis para todos os membros da família, embora quatro deles ainda não tivessem cumprido suas franquias individuais - incluindo dois filhos que não incorreram em nenhuma despesa para suas franquias individuais.
Considerações de custo
É possível que um plano de saúde tenha uma franquia familiar superior ao dobro da franquia individual. Você deve verificar o resumo de benefícios e cobertura do seu plano para ter certeza de que entende como o plano da sua família funciona. Por exemplo, você pode descobrir que a franquia familiar é três vezes a franquia individual.
A menos que sua família seja pequena, a franquia familiar geralmente é menor do que a soma de todas as franquias individuais. Para uma família de dois, a franquia familiar geralmente é igual à soma das franquias individuais.
A franquia familiar ajuda a manter os custos gerais mais administráveis, especialmente para uma família maior. Por exemplo, digamos que você tenha cinco membros da família, uma franquia individual de $ 1.500 e uma franquia familiar de $ 3.000. Se não houvesse franquia familiar e cada membro da família tivesse que cumprir a franquia individual antes que o plano de saúde começasse a pagar os benefícios pós-dedutíveis, sua família de cinco pessoas pagaria $ 7.500 antes que a cobertura de saúde pós-dedutível fosse aplicada para toda a família.
No entanto, uma vez que os benefícios pós-dedutíveis entram em vigor para toda a família quando a franquia familiar de $ 3.000 é atendida, a família economiza até $ 4.500 em custos dedutíveis se enfrentar um ano em que cada membro da família precise de tratamento médico extensivo.
O que não está incluído na franquia
Coisas que não são cobertas pelo seu seguro saúde não contam para sua franquia, mesmo que você pague do seu próprio bolso. Por exemplo, a lipoaspiração geralmente não é coberta pelo seguro saúde. Se você pagar $ 1.500 pela lipoaspiração, esses $ 1.500 não serão creditados em sua franquia individual ou familiar, uma vez que não é um benefício coberto pelo seu plano de saúde.
Certos serviços de cuidados preventivos não exigem franquia, copagamento ou cosseguro, graças ao Affordable Care Act (ACA). Isso inclui coisas como mamografias, vacinas contra a gripe ou vacinas infantis, mesmo que você ainda não tenha cumprido sua franquia.
Copays para consultas e receitas médicas geralmente não contam para sua franquia, mas quando você tem um copay, significa que sua seguradora está pagando parte da conta - e você recebe esse benefício antes mesmo de cumprir sua franquia. Como sempre acontece com o seguro saúde, os detalhes podem variar de acordo com o plano. Ligue para sua seguradora e fale com um representante do cliente se não tiver certeza do que está ou não coberto.
Alguns planos de saúde com alta franquia usam uma abordagem diferente
Se você tiver um plano de saúde com franquia alta (HDHP), sua franquia familiar pode funcionar de forma diferente. Alguns HDHPs usam uma franquia agregada em vez do sistema de franquia embutido descrito acima. Isso é muito menos comum do que no passado, mas ainda é possível, especialmente em HDHPs que têm franquias na extremidade inferior do espectro permitido. Em outras palavras, seu HDHP provavelmente tem franquias incorporadas como qualquer outro tipo de plano de saúde, mas pode não ter e você vai querer ter certeza de que entendeu os detalhes de cobertura específicos que se aplicam ao plano de sua família.
Esteja ciente de que seu plano pode não ser um HDHP apenas porque sua franquia parece muito grande. Um HDHP é um tipo especial de plano de saúde, não apenas um termo descritivo. Como a inscrição em um HDHP permite que uma pessoa faça contribuições para uma Conta Poupança Saúde com benefícios fiscais, existem regras específicas do IRS que diferenciam esses planos dos planos de saúde não HDHP.
A partir de 2016, os planos de saúde não adquiridos devem aplicar limites máximos individuais em conformidade com a ACA para todos os membros de um plano de saúde familiar, mesmo se for um HDHP com uma franquia familiar agregada.
Para 2020, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos limitou os custos diretos individuais em US $ 8.150. Portanto, um HDHP familiar pode ter uma franquia familiar agregada de $ 8.000, por exemplo, mas não pode ter uma franquia familiar agregada de $ 10.000, porque isso exigiria potencialmente que um único membro da família pagasse $ 10.000 antes de receber os benefícios do plano, e isso não é mais permitido.
Para 2021, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos limitou os custos diretos individuais em US $ 8.550. As regras que limitam os custos de um membro da família individual a não mais do que esse valor continuarão a ser aplicáveis.