Contente
- Grandes empregadores são obrigados a oferecer cobertura
- Todos os planos devem limitar os custos diretos
- Sem limites em dólares para benefícios essenciais para a saúde
- Sem subscrição médica em planos de pequenos grupos
- Condições pré-existentes são cobertas sem períodos de espera
- Todos os planos incluem cobertura de maternidade
- Os períodos de espera não podem exceder 90 dias
- As crianças podem permanecer no plano dos pais até os 26 anos
- O cuidado preventivo é coberto gratuitamente
O mercado de seguro saúde individual é muito diferente hoje do que era antes da implementação da ACA (também conhecida como Obamacare). E embora as mudanças não tenham sido tão pronunciadas no mercado de seguro saúde patrocinado pelo empregador (particularmente no mercado de grandes grupos), existem vários aspectos do ACA que se aplicam aos planos de saúde que os empregadores oferecem aos seus empregados.
Grandes empregadores são obrigados a oferecer cobertura
Antes de 2014, não havia exigência de que os empregadores oferecessem seguro saúde para seus funcionários. A grande maioria dos grandes empregadores ofereceu cobertura, mas essa foi sua escolha. A cláusula de responsabilidade compartilhada do empregador da ACA (mandato do empregador) exige que os empregadores com 50 ou mais funcionários equivalentes em tempo integral ofereçam seguro saúde acessível para seus funcionários que trabalham pelo menos 30 horas por semana. Se não o fizerem, eles enfrentam uma penalidade .
Embora a penalidade de mandato individual da ACA não se aplique mais (a partir de 2018), grandes empregadores que não oferecem cobertura de valor mínimo e acessível para seus funcionários em tempo integral continuarão enfrentando penalidades. Este mandato do empregador significa que os empregadores devem oferecer cobertura que forneça um valor mínimo e seja considerada acessível para o funcionário. No entanto, a "falha familiar" significa que, em alguns casos, a cobertura pode não ser acessível para os dependentes dos funcionários.
Todos os planos devem limitar os custos diretos
Em 2020, todos os planos de saúde não adquiridos devem limitar os custos do próprio bolso em US $ 8.150 para um indivíduo e US $ 16.300 para uma família. E os planos familiares devem ter embutidos limites máximos individuais que não excedam o valor desembolsado individual permitido, independentemente de o plano ter ou não uma franquia familiar.
O limite out-of-pocket só se aplica a cuidados dentro da rede (se você sair da rede do plano, os custos diretos podem ser muito mais altos ou até mesmo ilimitados).
A provisão para limitar os custos diretos aplica-se a planos de grupo, bem como planos individuais, desde que não tenham direitos adquiridos (planos que já estavam em vigor quando o ACA foi assinado em lei em 23 de março de 2010) ou avó (planos que estavam em vigor antes do final de 2013).
Sem limites em dólares para benefícios essenciais para a saúde
A ACA definiu dez “benefícios essenciais de saúde” que devem ser cobertos por todos os novos planos individuais e pequenos grupos (na maioria dos estados, pequenos grupos são definidos como até 50 funcionários).
Se você trabalha para um empregador com no máximo 50 funcionários e seu empregador está inscrito no plano desde janeiro de 2014, seu plano de saúde cobre os benefícios essenciais de saúde, sem limites em dólares de quanto o plano pagará por esses benefícios em um ano ou mais o tempo todo você tem cobertura.
Se você trabalha para um grande empregador (na maioria dos estados, mais de 50 funcionários; mas na Califórnia, Colorado, Nova York ou Vermont, mais de 100 funcionários), seu plano de saúde pode não cobrir todos os benefícios de saúde essenciais, porque não é obrigatório segundo a ACA. Mas, para quaisquer benefícios essenciais para a saúde, o plano faz cobertura, ele não pode impor um limite anual ou vitalício em dólares sobre quanto o plano pagará por esses benefícios (a maioria dos planos de grandes grupos cobre a maioria dos benefícios de saúde essenciais, especialmente agora que os planos de grandes grupos são obrigados a fornecer um valor mínimo).
A proibição de máximos de benefícios vitalícios para benefícios essenciais de saúde se aplica até mesmo a planos adquiridos, e a proibição de máximos de benefícios anuais para benefícios essenciais de saúde se aplica a planos patrocinados por empregadores.
Sem subscrição médica em planos de pequenos grupos
Antes de 2014, as seguradoras podiam basear o prêmio de um pequeno grupo no histórico médico geral do grupo, embora alguns estados limitassem ou proibissem essa prática. A ACA proibiu as operadoras de seguro saúde de usar o histórico médico de um pequeno grupo para determinar os prêmios. Novamente, na maioria dos estados, isso se aplica a empregadores com 50 funcionários ou menos.
Condições pré-existentes são cobertas sem períodos de espera
Antes da ACA, os planos patrocinados pelo empregador podiam impor períodos de espera para condições pré-existentes se o inscrito não tivesse mantido cobertura contínua antes de se inscrever no plano (nos termos da HIPAA, inscritos que mantiveram cobertura contínua com crédito antes da inscrição não estavam sujeitos a períodos de espera pelas suas condições pré-existentes).
Isso significava que a cobertura de um novo funcionário poderia estar em vigor (com o funcionário pagando prêmios), mas as condições pré-existentes ainda não estavam cobertas. A ACA muda isso. Os planos de saúde patrocinados pelo empregador não podem impor períodos de espera de condição pré-existente aos novos inscritos, independentemente de eles terem cobertura contínua antes de se inscreverem no plano.
Todos os planos incluem cobertura de maternidade
Desde 1978, os planos de saúde patrocinados pelo empregador nos EUA foram obrigados a incluir cobertura de maternidade se o empregador tivesse 15 ou mais funcionários e optasse por oferecer seguro saúde. E em 18 estados, havia regulamentos em vigor antes da ACA que exigiam cobertura de maternidade em planos de pequenos grupos, mesmo quando o empregador tinha menos de 15 empregados.
Mas os cuidados maternos são um dos benefícios de saúde essenciais da ACA, o que significa que foram incluídos em todos os novos planos individuais e para pequenos grupos vendidos desde 2014. Isso preencheu as lacunas nos estados onde os planos para grupos muito pequenos (menos de 15 funcionários) não funcionavam. t tem que cobrir cuidados de maternidade antes de 2014. Não há mandato do empregador para empregadores com menos de 50 funcionários. Mas se pequenos grupos optarem por oferecer cobertura a seus empregados, o plano agora incluirá assistência maternidade em todos os estados.
Os períodos de espera não podem exceder 90 dias
Uma vez que um funcionário é considerado elegível para cobertura sob um plano patrocinado pelo empregador, o período de espera para o início da cobertura não pode exceder 90 dias (outras regras se aplicam nos casos em que os funcionários são obrigados a trabalhar um certo número de horas ou receber um emprego específico classificação a fim de determinar o direito à cobertura).
[Observe que isso é diferente dos períodos de espera de condição pré-existente descritos acima. O empregador ainda pode fazer um funcionário elegível esperar até 90 dias para que a cobertura comece. Mas, uma vez iniciada, não pode haver nenhum período de espera adicional antes que a cobertura entre em vigor para condições pré-existentes.]
As crianças podem permanecer no plano dos pais até os 26 anos
Desde 2010, todos os planos de saúde são obrigados a permitir que as crianças continuem no plano dos pais até que completem 26 anos. Isso se aplica aos planos patrocinados pelo empregador, bem como aos planos individuais, e também se aplica aos planos adquiridos. Não há exigência de que os jovens sejam estudantes ou dependentes financeiramente dos pais para permanecer no plano de saúde.
O cuidado preventivo é coberto gratuitamente
O cuidado preventivo é um dos benefícios de saúde essenciais que são cobertos por todos os planos individuais e de pequenos grupos da ACA. Mas também deve ser coberto por planos de grandes grupos e planos autossegurados que usam um administrador terceirizado (planos adquiridos são isentos da obrigação de cuidados preventivos). Você pode encontrar uma extensa lista de serviços de saúde preventivos que são coberto sem nenhum custo para o paciente sob o mandato de cuidados preventivos da ACA no site dos Centros para Serviços Medicare e Medicaid dos EUA: HealthCare.gov.