Contente
- Evidências em apoio à PrEP
- Lições aprendidas com duas falhas em testes de PrEP
- Outras preocupações e desafios
- Recomendações PrEP
Desde 2010, uma série de ensaios clínicos em grande escala mostraram que a PrEP pode reduzir o risco de infecção pelo HIV em homens que fazem sexo com homens (HSH), adultos heterossexualmente ativos e usuários de drogas injetáveis (UDIs). Em resposta às evidências, uma orientação provisória em andamento foi emitida pelos Centros de Controle e Proteção de Doenças dos EUA (CDC).
Evidências em apoio à PrEP
Em 2010, o Estudo iPrEx examinaram o uso de PrEP entre 2.499 HSH soronegativos para HIV. O grande ensaio em vários países descobriu que o uso oral diário de Truvada (tenofovir + emtricitabina) reduziu o risco de transmissão do HIV em 44%. Entre 51% dos participantes do ensaio com níveis detectáveis de Truvada no sangue, ou seja, aqueles que tomaram a medicação conforme as instruções, o risco de infecção foi reduzido em 68%.
Seguindo os passos do estudo iPrEX, uma série de ensaios clínicos foram projetados para explorar a eficácia da PrEP em homens e mulheres heterossexuais não infectados. O primeiro deles, o Estudo TDF2 em Botswana, descobriu que o uso oral diário de Truvada reduziu o risco de transmissão em 62%.
Enquanto isso, o Estudo Partners PrEP no Quênia e em Uganda exploraram o uso de dois regimes de medicamentos diferentes (Truvada para um grupo e tenofovir isolado para o outro) em casais sorodiscordantes heterossexuais nos quais um dos parceiros era HIV negativo e o outro era HIV positivo. No geral, o risco foi reduzido em 75% e 67%, respectivamente.
Em junho de 2013, o Estudo Tenofovir de Bangkok investigaram a eficácia da PrEP em 2.413 UDIs voluntários matriculados em clínicas de tratamento de drogas em Bangkok. Os resultados do ensaio mostraram que uma dose oral diária de Truvada reduziu o risco em 49% entre os homens e mulheres no estudo. Consistente com pesquisas anteriores, os participantes capazes de manter a adesão ao medicamento tinham 74% menos probabilidade de serem infectados.
Lições aprendidas com duas falhas em testes de PrEP
Em meio ao sucesso desses estudos, houve duas falhas de ensaio altamente divulgadas. Ambos foram projetados para explorar a eficácia da PrEP em mulheres HIV-negativas, uma abordagem concebida para capacitar mulheres socialmente vulneráveis.
Decepcionantemente, tanto o Estudo FEM-PrEP no Quênia, África do Sul e Tanzânia, e o Estudo VOICE na África do Sul, Uganda e Zimbábue foram interrompidos quando os pesquisadores descobriram que os participantes em PrEP oral não experimentavam qualquer proteção contra o HIV. Os testes provisórios de monitoramento de medicamentos determinaram que menos de 40% das mulheres estavam aderindo ao regime medicamentoso diário, com um número ainda menor (12%) mantido em níveis consistentes de tenofovir durante o ensaio.
O que os estudos FEM-PrEP e VOICE destacaram foi um dos desafios fundamentais da terapia anti-retroviral, ou seja, a relação intransigente entre a adesão ao medicamento e a capacidade de um indivíduo de alcançar o resultado desejado - neste caso, a prevenção da infecção.
No estudo iPrEx, por exemplo, os pesquisadores descobriram que os participantes com menos de 50% de adesão tinham 84% de chance de serem infectados. Isso estava em total contraste com aqueles que tomaram seus comprimidos mais de 90% das vezes, cujo risco foi reduzido para 32%. Os investigadores estimam que se o mesmo grupo tomasse todas as pílulas conforme indicado, o risco cairia para 8% ou menos.
Uma análise aleatória conduzida em identificou uma série de experiências e / ou crenças comuns que provavelmente impactaram a adesão entre os participantes do estudo. Entre eles:
- 10% temiam que os outros pensassem que eles tinham HIV
- 15% receberam instruções de alguém para não tomar os comprimidos, na maioria das vezes um membro da família
- 16% tinham muitas outras coisas com que se preocupar
- 17% acharam que a pílula era muito grande
- 28% se sentiram em baixo risco de HIV
- 32% sentiram que a adesão diária era muito difícil
Essas questões servem apenas para sublinhar a importância do aconselhamento de adesão, bem como o monitoramento regular do status de HIV, estado de gravidez, adesão à medicação, efeitos colaterais e comportamentos de risco para qualquer pessoa colocada em PrEP.
Outras preocupações e desafios
Além das barreiras de adesão, alguns expressaram preocupações sobre as repercussões comportamentais da PrEP - especificamente se ela levará a níveis mais elevados de sexo desprotegido e outros comportamentos de alto risco. A evidência sugere amplamente que este não é o caso.
Em um ensaio clínico randomizado de 24 meses conduzido em San Francisco, Boston e Atlanta, o risco comportamental entre HSH diminuiu ou permaneceu inalterado após o início da PrEP. Resultados semelhantes foram vistos em uma análise qualitativa de mulheres em PrEP em Gana.
Enquanto isso, outras preocupações foram levantadas sobre o surgimento de HIV resistente a medicamentos devido ao uso de PrEP em pessoas infectadas pelo HIV sem saber. A modelagem matemática inicial sugere que, ao longo de um período de 10 anos em um ambiente de alta prevalência (como a África Subsaariana), cerca de 9% das pessoas recém-infectadas podem adquirir algum nível de resistência aos medicamentos transmitidos devido à PrEP. Os cenários de melhor / pior caso variam de 2% a 40%.
Por outro lado, em um cenário de mundo desenvolvido, um estudo (ligando dados do UK Collaborative HIV Cohort com o UK Drug Resistance Database) determinou que a PrEP provavelmente teria um "impacto desprezível" na disseminação de HIV resistente entre HSH, geralmente considerado um grupo de alto risco em muitos países desenvolvidos.
Recomendações PrEP
O CDC emitiu orientações provisórias sobre o uso de PrEP em HSH, adultos heterossexuais sexualmente ativos e UDIs. Antes do início da PrEP, o médico determinará primeiro a elegibilidade da pessoa por:
- Realizar um teste de HIV para confirmar uma condição HIV negativa
- Testar para infecção se a pessoa tiver sintomas de soroconversão aguda ou se teve possível exposição ao HIV no mês anterior (por meio de sexo desprotegido ou agulhas compartilhadas).
- Avaliar se a pessoa tem um risco elevado, contínuo e substancial de adquirir o HIV.
- Confirmar que a pessoa tem uma depuração de creatinina estimada superior a 60mL por minuto.
- Triagem para hepatite B (HBV) e DSTs.
Além disso, os médicos avaliarão se a mulher está grávida ou se pretende engravidar. Embora não haja relatos de que crianças expostas ao Truvada tenham sido prejudicadas, a segurança do medicamento ainda não foi totalmente avaliada. Dito isso, o CDC não recomenda a PrEP para mulheres que amamentam.
Após a confirmação de elegibilidade, a pessoa receberá uma dose diária de Truvada. Aconselhamento para redução de risco seria então realizado (incluindo orientação sobre sexo seguro para UDIs para prevenir infecções por meio de sexo desprotegido).
De modo geral, a prescrição seria por no máximo 90 dias, renovável somente após o teste de HIV confirmar que a pessoa continua soronegativa.
Além disso, uma triagem de DST de rotina deve ser realizada duas vezes por ano, bem como um teste de gravidez para mulheres. A creatinina sérica e a depuração da creatinina também devem ser monitoradas, idealmente com o primeiro acompanhamento e depois duas vezes por ano.