Contente
- O que é HHT?
- Quem é afetado?
- Diagnóstico
- Tipos
- Monitoramento e Prevenção
- Tratamentos Investigacionais
- Triagem
Também é possível ter THH e não saber que tem, e algumas pessoas são diagnosticadas pela primeira vez depois de desenvolverem complicações graves devido ao THH. Quase 90% das pessoas com THH terão hemorragias nasais recorrentes, mas complicações mais graves também são relativamente comuns. As complicações graves dependem em parte de onde os vasos sanguíneos anormais estão localizados e incluem sangramento interno e acidente vascular cerebral, mas o HHT também pode ser silencioso por anos.
O que é HHT?
HHT é uma condição hereditária que afeta seus vasos sanguíneos de maneiras que podem resultar em anormalidades que podem variar de muito inocentes a potencialmente fatais, quando você analisa o período de vida inteiro. Embora os sinais e sintomas possam estar presentes precocemente, muitas vezes as complicações mais sérias podem não se desenvolver antes dos 30 anos de idade.
Existem dois tipos principais de distúrbios dos vasos sanguíneos que podem afetar pessoas com THH:
- Telangiectasias
- Arteriovenosomalformações ou AVMs.
Telangiectasia
O termo telangiectasia se refere a um grupo de pequenos vasos sanguíneos (capilares e pequenas vênulas) que se tornaram anormalmente dilatados. Embora possam se formar em todas as diferentes partes do corpo, as telangiectasias são mais facilmente vistas e mais comumente pensadas como aparecendo perto da superfície da pele, muitas vezes no rosto ou nas coxas, às vezes chamadas de "vasinhos", ou “veias rompidas”.
Eles também podem ser vistos em membranas mucosas úmidas ou revestimentos, como dentro da boca, nas bochechas, gengivas e lábios. Eles são vermelhos ou arroxeados na tonalidade e se parecem com fios de arame ou aranhados.
Impacto e gestão da telangiectasia
Telangiectasia da pele e membranas mucosas (o revestimento úmido da boca e dos lábios) são comuns entre pacientes com THH. As telangiectasias tendem a ocorrer enquanto a pessoa é jovem e progridem com a idade. O sangramento pode ocorrer nesses locais, mas geralmente é leve e facilmente controlado. A terapia de ablação a laser às vezes é usada, se necessário.
As telangiectasias do nariz - no revestimento das vias aéreas nasais - são a razão de os sangramentos nasais serem tão comuns em pessoas com THH. Cerca de 90% das pessoas com THH apresentam hemorragias nasais recorrentes. O sangramento nasal pode ser leve ou mais grave e recorrente, levando à anemia se não for controlado. A maioria das pessoas com THH desenvolve sangramento nasal antes dos 20 anos de idade, mas a idade de início pode variar um pouco, assim como a gravidade da doença.
No trato gastrointestinal, as telangiectasias são encontradas em cerca de 15 a 30% das pessoas com THH. Eles podem ser uma fonte de sangramento interno, no entanto, isso raramente ocorre antes dos 30 anos de idade. O tratamento varia dependendo da gravidade do sangramento e do paciente individual. Suplementação de ferro e transfusões conforme necessário podem fazer parte do plano; A terapia com estrogênio-progesterona e a terapia a laser podem ser usadas para reduzir a gravidade do sangramento e a necessidade de transfusões.
Malformações arteriovenosas (AVM)
As malformações arteriovenosas, ou MAVs, representam outro tipo de malformação dos vasos sanguíneos, ocorrendo frequentemente no sistema nervoso central, pulmões ou fígado. Eles podem estar presentes no nascimento e / ou desenvolver-se ao longo do tempo.
MAVs são considerados malformações porque violam a sequência ordenada que os vasos sanguíneos normalmente seguem para levar oxigênio aos tecidos e transportar dióxido de carbono de volta aos pulmões, para ser exalado: o sangue oxigenado normalmente vai dos pulmões e do coração, para a aorta, para o a maior das artérias, para as artérias menores, para as arteríolas e até mesmo para as arteríolas menores, eventualmente para os menores dos capilares menores; então, o sangue desoxigenado flui em vênulas minúsculas para veias pequenas para veias maiores e, eventualmente, para as veias grandes, como a veia cava superior, e de volta para o coração, etc.
Em contraste, quando um MAV se desenvolve, há um “emaranhado” anormal de vasos sanguíneos conectando as artérias às veias, em uma determinada parte do corpo, e isso pode interromper o fluxo sanguíneo normal e a circulação de oxigênio. É quase como se uma rodovia interestadual de repente esvaziasse em um estacionamento, após o que os carros giram em torno por um tempo antes de voltar para a interestadual, talvez para seguir na direção errada.
Impacto e gerenciamento de AVMs
Em pessoas com HHT, MAVs podem ocorrer nos pulmões, cérebro e sistema nervoso central e circulação hepática. Os MAVs podem se romper e causar sangramento anormal, levando a derrame, sangramento interno e / ou anemia grave (número insuficiente de glóbulos vermelhos saudáveis, resultando em fadiga, fraqueza e outros sintomas).
Quando MAVs se formam nos pulmões em pessoas com THH, a condição pode não receber atenção médica até que a pessoa tenha 30 anos ou mais. Uma pessoa pode ter uma MAV em seus pulmões e não saber porque não apresenta nenhum sintoma. Alternativamente, pessoas com MAVs pulmonares podem desenvolver sangramento maciço repentinamente, tossindo sangue. Os MAVs pulmonares também podem causar danos mais silenciosos, pelo que o fornecimento de oxigênio ao corpo é insatisfatório e a pessoa sente que não consegue ar suficiente ao se deitar na cama à noite (este sintoma é mais comumente devido a não HHT doenças, como insuficiência cardíaca, no entanto). Algo chamado de êmbolos paradoxais, ou coágulos sanguíneos que se originam nos pulmões, mas chegam ao cérebro, pode causar derrame em alguém com THH que tenha MAVs nos pulmões.
MAVs nos pulmões podem ser tratados com algo chamado embolização, em que um bloqueio é propositalmente criado nos vasos sanguíneos anormais, ou cirurgicamente, ou pode haver uma combinação das duas técnicas.
Pacientes com MAVs de pulmão devem receber tomografias computadorizadas de tórax regulares para detectar crescimento ou re-formação de áreas conhecidas de malformação e para detectar novas MAVs. A triagem para MAVs de pulmão também é recomendada antes de engravidar, porque mudanças na fisiologia da mãe que são uma parte normal da gravidez podem afetar uma MAV.
Quase 70% das pessoas com HHT desenvolvem MAV no fígado. Freqüentemente, esses AVMs são silenciosos e só serão notados acidentalmente quando uma varredura for feita por algum outro motivo. No entanto, as MAVs no fígado também podem ser graves em alguns casos e podem causar problemas circulatórios e cardíacos e, muito raramente, insuficiência hepática exigindo um transplante.
MAVs em pessoas com THH causam problemas no cérebro e no sistema nervoso em apenas cerca de 10-15% dos casos, e esses problemas tendem a surgir em indivíduos mais velhos. Novamente, entretanto, existe o potencial de gravidade, em que MAVs do cérebro e da coluna podem causar hemorragia devastadora se rompem.
Quem é afetado?
HHT é uma doença genética que é transferida dos pais para os filhos de uma forma dominante, então qualquer pessoa pode herdar a doença, mas é relativamente rara. A frequência é semelhante em homens e mulheres.
No geral, estima-se que ocorra em cerca de 1 em 8.000 pessoas, mas dependendo de sua etnia e composição genética, suas taxas podem ser muito mais altas ou muito mais baixas. Por exemplo, as taxas de prevalência publicadas para indivíduos de ascendência afro-caribenha nas Antilhas Holandesas (ilhas de Aruba, Bonaire e Curaçao) têm algumas das taxas mais altas, com estimativas de 1 em 1.331 pessoas, enquanto nas regiões mais ao norte da Inglaterra, as taxas são estimadas em 1 em 39.216.
Diagnóstico
Os critérios de diagnóstico de Curaçao, em homenagem à ilha do Caribe, referem-se a um esquema que pode ser usado para determinar a probabilidade de ter HHT. De acordo com os critérios, o diagnóstico de HHT é definido se 3 dos seguintes critérios estiverem presentes, possível ou suspeito se 2 estiverem presentes, e improvável se menos de 2 estiverem presentes:
- Sangramentos nasais recorrentes e espontâneos
- Telangiectasias: múltiplas manchas de veias em forma de aranha em locais característicos - os lábios, dentro da boca, nos dedos e no nariz
- Telangiectasias internas e malformações: telangiectasias gastrointestinais (com ou sem sangramento) e malformações arteriovenosas (pulmões, fígado, cérebro e medula espinhal)
- História familiar: um parente de primeiro grau com telangiectasia hemorrágica hereditária
Tipos
De acordo com a revisão de 2018 sobre este assunto por Kroon e colegas, 5 tipos genéticos de HHT e uma síndrome de polipose juvenil combinada e HHT são conhecidos.
Tradicionalmente, 2 tipos principais foram descritos: o Tipo I está associado a mutações em um gene chamado de endoglingene. Este tipo de HHT também tende a ter altas taxas de MAVs nos pulmões ou MAVs pulmonares. O tipo 2 está associado a mutações em um gene chamado de gene quinase-1 semelhante ao receptor de ativina (ACVRL1). Este tipo tem taxas mais baixas de MAVs pulmonares e cerebrais do que HHT1, mas uma taxa mais alta de MAVs no fígado.
Mutações no gene endoglin no cromossomo 9 (HHT tipo 1) e no gene ACVRL1 no cromossomo 12 (HHT tipo 2) estão ambos associados ao HHT. Acredita-se que esses genes sejam importantes no modo como o corpo desenvolve e repara os vasos sanguíneos. Não é tão simples quanto 2 genes, no entanto, nem todos os casos de HHT surgem das mesmas mutações. A maioria das famílias com HHT tem uma mutação única. De acordo com o estudo de Prigoda e colegas, agora potencialmente datado, foram relatadas 168 mutações diferentes no gene da endoglin e 138 mutações diferentes no ACVRL1.
Além da endoglin e ACVRL1, vários outros genes foram associados ao HHT. Mutações no gene SMAD4 / MADH4 foram associadas a uma síndrome combinada de algo chamado polipose juvenil e HHT. A síndrome da polipose juvenil, ou JPS, é uma condição hereditária identificada pela presença de crescimentos não cancerosos, ou pólipos, no trato gastrointestinal, mais comumente no cólon. Os crescimentos também podem ocorrer no estômago, intestino delgado e reto. Assim, em alguns casos, as pessoas apresentam tanto HHT quanto a síndrome da polipose, e isso parece estar associado às mutações do gene SMAD4 / MADH4.
Monitoramento e Prevenção
Além do tratamento de telangiectasias e MAVs conforme necessário, é importante que as pessoas com THH sejam monitoradas, algumas mais de perto do que outras. O Dr. Grand'Maison concluiu uma revisão completa do HHT em 2009 e propôs uma estrutura geral para monitoramento:
Anualmente, deve haver exames para novas telangiectasias, sangramentos nasais, sangramento gastrointestinal, sintomas no peito, como falta de ar ou tosse com sangue, e sintomas neurológicos. A verificação de sangue nas fezes também deve ser feita anualmente, assim como um hemograma completo para detectar anemia.
Recomenda-se que a cada dois anos durante a infância seja feita uma oximetria de pulso para rastrear MAVs pulmonares, seguida de exames de imagem se os níveis de oxigênio no sangue estiverem baixos. Aos 10 anos de idade, uma avaliação do sistema cardiovascular é recomendada para verificar se há MAVs graves que podem afetar a capacidade do coração e dos pulmões de realizar seu trabalho.
Para aqueles com MAVs estabelecidas nos pulmões, o monitoramento recomendado é feito com ainda mais frequência. A triagem hepática para MAVs não é tão priorizada, mas pode ser realizada, enquanto uma ressonância magnética do cérebro para excluir MAVs graves é recomendada em pelo menos uma ocasião após o diagnóstico de HHT ter sido feito.
Tratamentos Investigacionais
O bevacizumabe tem sido usado como terapia contra o câncer porque é uma terapia antiangiogênica ou antiangiogênica; impede o crescimento de novos vasos sanguíneos, e isso inclui vasos sanguíneos normais e vasos sanguíneos que alimentam os tumores.
Em um estudo recente de Steineger e colegas, 33 pacientes com THH foram incluídos para investigar os efeitos do bevacizumabe em pessoas com telangiectasia nasal. Em média, cada paciente recebeu cerca de 6 injeções intranasais de bevacizumabe (variação, 1-16), e eles foram observados por uma média de cerca de 3 anos neste estudo. Quatro pacientes não apresentaram melhora após o tratamento. Onze pacientes apresentaram melhora inicial (escores de sintomas mais baixos e menos necessidade de transfusões de sangue), mas o tratamento foi descontinuado antes do final do estudo porque o efeito se tornou gradualmente mais curto, apesar das injeções repetidas. Doze pacientes continuaram a ter uma resposta positiva ao tratamento no final do estudo.
Nenhum efeito adverso local foi observado, mas um paciente desenvolveu osteonecrose (uma doença óssea que pode limitar a atividade física) em ambos os joelhos durante o período de tratamento. Os autores concluíram que a injeção intranasal de bevacizumabe é um tratamento eficaz para a maioria dos graus moderados e graves de hemorragias nasais associadas ao HHT. A duração do efeito do tratamento variou de paciente para paciente, entretanto, e o desenvolvimento de resistência ao tratamento parecia ser bastante comum.
Triagem
O rastreamento da doença é uma área em evolução. Recentemente, Kroon e colegas propuseram que a triagem sistemática seja realizada em pacientes com suspeita de THH. Eles recomendam a triagem clínica e genética de pacientes com suspeita de THH para confirmar o diagnóstico e prevenir complicações associadas a THH.