Contente
- Cobertura mínima essencial vs. benefícios essenciais para a saúde
- Valor mínimo
- Valor mínimo e sua cobertura
Valor mínimo é um termo que se refere ao seguro saúde patrocinado pelo empregador, e os créditos fiscais do prêmio são usados para compensar o custo da cobertura de saúde adquirida individualmente (também chamada de não patrocinada pelo empregador). Mas uma pessoa que é elegível para seguro saúde acessível e de valor mínimo patrocinado pelo empregador não é elegível para créditos fiscais de prêmio no mercado individual, que é como os dois conceitos estão ligados.
Em primeiro lugar, é útil esclarecer algumas terminologias ACA frequentemente confusas: valor mínimo, cobertura mínima essencial e benefícios essenciais à saúde são três conceitos diferentes. Esses três termos não podem ser usados de forma intercambiável - todos eles têm definições e funções específicas no ACA.
Cobertura mínima essencial vs. benefícios essenciais para a saúde
A cobertura mínima essencial refere-se à cobertura que uma pessoa precisa ter para evitar a penalidade de mandato individual da ACA. Washington, DC, Massachusetts e Nova Jersey ainda têm mandatos individuais e penalidades associadas, e Califórnia, Vermont e Rhode Island terão junte-se a eles em 2020, mas a penalidade foi reduzida para US $ 0 na maioria dos estados em 2019.
A cobertura mínima essencial não precisa necessariamente ser compatível com ACA. Por exemplo, planos de saúde avós e avôs não precisam estar em total conformidade com o ACA, mas são considerados cobertura mínima essencial.
Os benefícios essenciais de saúde, por outro lado, são um conjunto de 10 benefícios básicos que todos os planos individuais e de pequenos grupos devem cobrir se tiverem datas de vigência de janeiro de 2014 ou mais tarde (na maioria dos estados, "pequeno grupo" significa menos de 50 funcionários, mas na Califórnia, Colorado, Nova York e Vermont, isso significa menos de 100 funcionários).
Planos de grandes grupos (o que significa 50 ou mais funcionários na maioria dos estados ou 100 ou mais funcionários na Califórnia, Colorado, Nova York e Vermont) não precisam fornecer cobertura para benefícios essenciais de saúde, porque existem regras diferentes para cumprir a ACA dependendo do tamanho da empresa. Mas se um plano de grupo grande (com data efetiva de janeiro de 2014 ou posterior) cobrir um benefício de saúde essencial, não pode haver qualquer limite vitalício ou anual sobre o valor em dólares que o plano pagará por esse benefício.
Todos os planos patrocinados pelo empregador são considerados cobertura mínima essencial. A maioria dos planos patrocinados pelo empregador fornece um valor mínimo e cobre a maioria dos benefícios de saúde essenciais.
É possível, no entanto, ter um plano patrocinado pelo empregador que é considerado cobertura mínima essencial, mas que não fornece valor mínimo e / ou não cobre alguns dos benefícios essenciais de saúde.
Valor mínimo
Para que um plano de saúde patrocinado pelo empregador forneça o valor mínimo, ele deve pagar por pelo menos 60% dos custos totais cobertos pelo plano e deve fornecer "cobertura substancial" para atendimento hospitalar e serviços médicos.
Termos da ACA
De acordo com os termos do ACA - sob a Seção 36B (c) (2) (C) (ii) - um plano forneceria um valor mínimo, desde que pagasse pelo menos 60% dos custos totais cobertos sem outros requisitos. No entanto, havia a preocupação de que alguns grandes empregadores estivessem fornecendo planos "magros" que não cobriam muito, mas que ainda se encaixariam na definição de fornecimento de valor mínimo.
Portanto, em novembro de 2014, o IRS publicou o Aviso 2014-69, que acrescentou a exigência de que um plano patrocinado pelo empregador deve incluir cobertura para serviços médicos e internação para fornecer o valor mínimo.
Mercado de pequenos grupos
Todos os planos de saúde (com datas de vigência a partir de janeiro de 2014) que são vendidos no mercado de pequenos grupos estão fornecendo valor mínimo, uma vez que devem incluir benefícios de saúde essenciais (internação e ambulatório são considerados benefícios de saúde essenciais) e desde planos de pequenos grupos têm valores atuariais de pelo menos cerca de 60%.
Mercado de Grande Grupo
Embora, no mercado de grandes grupos, os empregadores possam usar uma calculadora de valor mínimo desenvolvida pela HHS para garantir que a cobertura que estão oferecendo está realmente fornecendo o valor mínimo.
Penalidades
Por que tudo isso importa? É importante para grandes empregadores porque, para evitar a penalidade de mandato do empregador da ACA, eles devem oferecer uma cobertura que seja acessível e que forneça valor mínimo. Também é importante para os indivíduos - se eles têm acesso a um plano patrocinado pelo empregador que seja acessível e que fornece um valor mínimo, eles não são elegíveis para subsídios de prêmio na bolsa de seguro saúde. Compreender a falha familiar é um contexto importante para como a determinação da acessibilidade é feita.
Para grandes empregadores, há duas penalidades diferentes para o mandato do empregador. A primeira se aplica a grandes empregadores que não oferecem pelo menos algum tipo de cobertura de saúde para pelo menos 95% de seus empregados em tempo integral, e pelo menos um dos esses funcionários em tempo integral acabam comprando um plano na bolsa e se qualificando para um subsídio de prêmio.
A outra penalidade se aplica se o empregador oferecer cobertura, mas não for acessível e / ou não fornecer valor mínimo, e pelo menos um funcionário em tempo integral acabar recebendo um subsídio prêmio na troca. Os valores das penalidades obrigatórias do empregador são indexados, portanto, aumentam a cada ano.
Valor mínimo e sua cobertura
Se você obtém sua cobertura de saúde por meio de seu empregador, há boas chances de que ela esteja fornecendo um valor mínimo. E se seu empregador oferece cobertura, mas você optou por não participar do plano, ainda são boas as chances de que o plano que seu empregador oferece forneça um valor mínimo.
Planos de pequenos grupos (a menos que tenham direitos adquiridos ou avós, que estão se tornando cada vez mais raros), todos fornecem valor mínimo devido à forma como devem ser projetados para cumprir a Lei de Cuidados Acessíveis.
Grandes empregadores tendem a querer evitar a penalidade de mandato do empregador e normalmente oferecem cobertura bastante robusta em um esforço para criar um pacote de benefícios competitivos.
Você pode verificar com seu empregador para determinar se o plano de saúde que eles estão oferecendo está fornecendo valor mínimo. Se não for, você tem a opção de recusar e solicitar cobertura na bolsa de seguro saúde em seu estado, e você pode obter subsídios de prêmio (e subsídios de divisão de custos) se sua renda o tornar elegível para eles.
Para esclarecer, você pode recusar o plano do seu empregador e inscrever-se em um plano por meio do intercâmbio, independentemente de o plano do seu empregador fornecer um valor mínimo. Mas se o plano do seu empregador fornecer um valor mínimo e for considerado acessível, você não terá direito a subsídios na troca, independentemente de sua renda).
Qual é a falha familiar?