Contente
- Diretrizes do CDC para a prescrição de opioides para dor crônica
- Determinando quando iniciar ou continuar opioides para dor crônica
- Seleção de opióides, dosagem, duração, acompanhamento e descontinuação
- Avaliação de riscos e tratamento dos danos do uso de opióides
- O que as diretrizes significam para pacientes com artrite
No entanto, as manchetes foram suficientes para preocupar muitos pacientes com dor crônica, especialmente aqueles que chegaram à conclusão de que os medicamentos dos quais dependem para o alívio da dor e qualidade de vida seriam difíceis, senão impossíveis, de obter. Resumimos as recomendações abaixo e também solicitamos comentários do reumatologista Scott J. Zashin, M. D. para ajudar os pacientes com artrite a entender como as diretrizes podem afetá-los.
Diretrizes do CDC para a prescrição de opioides para dor crônica
Em suma, o CDC afirmou que os pacientes com dor devem receber tratamento que forneça os maiores benefícios em relação aos riscos. Para pacientes com dor crônica de longo prazo, o CDC disse: "Embora os opioides possam reduzir a dor durante o uso de curto prazo, a revisão de evidências clínicas encontrou evidências insuficientes para determinar se o alívio da dor é sustentado e se a função ou a qualidade de vida melhora com opioides em longo prazo terapia. Embora os benefícios para o alívio da dor, função e qualidade de vida com o uso de opióides em longo prazo para a dor crônica sejam incertos, os riscos associados ao uso de opióides em longo prazo são mais claros e significativos. " Agora, vamos cavar mais fundo.
O CDC agrupou 12 recomendações em três áreas para consideração.
Determinando quando iniciar ou continuar opioides para dor crônica
1. Terapia não farmacológica e terapia farmacológica não opioide são preferidas para dor crônica. Os médicos devem considerar a terapia com opióides apenas se os benefícios esperados para a dor e função forem superiores aos riscos para o paciente. Se opioides forem usados, eles devem ser combinados com terapia não farmacológica e terapia farmacológica não opioide, conforme apropriado.
2. Antes de iniciar a terapia com opioides para dor crônica, os médicos devem estabelecer metas de tratamento com todos os pacientes, incluindo metas realistas para dor e função, e devem considerar como a terapia com opioides será interrompida se os benefícios não superarem os riscos. A terapia com opióides deve ser continuada apenas se houver melhora clinicamente significativa da dor e da função que supere os riscos para a segurança do paciente.
3. Antes de iniciar e periodicamente durante a terapia com opioides, os médicos devem discutir com os pacientes os riscos conhecidos e os benefícios realistas da terapia com opioides, bem como as responsabilidades do paciente e do médico pelo gerenciamento da terapia.
Seleção de opióides, dosagem, duração, acompanhamento e descontinuação
4. Ao iniciar a terapia com opióides para a dor crônica, os médicos devem prescrever opióides de liberação imediata em vez de opióides de liberação prolongada / ação prolongada (ER / AL).
5. Quando os opióides são iniciados, os médicos devem prescrever a dosagem eficaz mais baixa. Os médicos devem ter cuidado ao prescrever opioides em qualquer dosagem, devem reavaliar cuidadosamente as evidências dos benefícios e riscos individuais ao considerar o aumento da dosagem para ≥50 equivalentes de miligramas de morfina (MME) / dia, e devem evitar aumentar a dosagem para ≥90 MME / dia - ou justifique cuidadosamente a decisão de ajustar a dosagem para ≥90 MME / dia.
6O uso de opióides em longo prazo geralmente começa com o tratamento da dor aguda. Quando os opioides são usados para a dor aguda, os médicos devem prescrever a menor dose efetiva de opioides de liberação imediata e não devem prescrever uma quantidade maior do que a necessária para a duração esperada da dor severa o suficiente para requerer opioides. Três dias ou menos normalmente são suficientes, enquanto mais de 7 dias raramente serão necessários.
7. Os médicos devem avaliar os benefícios e malefícios (danos, lesões ou eventos adversos) com os pacientes em 1 a 4 semanas após o início da terapia com opióides para dor crônica ou antes de aumentar a dose. Os médicos devem avaliar os benefícios e danos da continuação da terapia com os pacientes a cada 3 meses, se não com mais frequência. Se os benefícios não superam os danos da terapia continuada com opioides, os médicos devem se concentrar em outras terapias e trabalhar com os pacientes para reduzir os opioides para uma dosagem mais baixa ou reduzir e descontinuar os opioides.
Avaliação de riscos e tratamento dos danos do uso de opióides
8. Antes de iniciar e periodicamente durante a continuação da terapia com opioides, os médicos devem avaliar os fatores de risco para danos relacionados aos opioides. Dentro do plano de tratamento, os médicos devem incluir estratégias para mitigar o risco, incluindo considerar a oferta de naloxona quando fatores que aumentam o risco de overdose de opióides, como histórico de overdose, histórico de transtorno de uso de substâncias, doses mais elevadas de opióides (≥50 MME / dia), ou uso concomitante de benzodiazepínicos.
9. Os médicos devem revisar o histórico do paciente de prescrições de substâncias controladas usando dados do programa estadual de monitoramento de medicamentos de prescrição (PDMP) para determinar se o paciente está recebendo dosagens de opióides ou combinações perigosas que o colocam em alto risco de overdose. Os médicos devem revisar os dados do PDMP ao iniciar a terapia com opioides para dor crônica e periodicamente durante a terapia com opioides para dor crônica, variando de cada prescrição a cada 3 meses.
10. Ao prescrever opioides para dor crônica, os médicos devem fazer um teste de urina antes de iniciar a terapia com opioide e considerar o teste de urina pelo menos uma vez por ano para avaliar os medicamentos prescritos, bem como outros medicamentos controlados e ilícitos.
11. Os médicos devem evitar a prescrição de analgésicos opioides e benzodiazepínicos simultaneamente, sempre que possível.
12. Os médicos devem oferecer ou providenciar tratamento baseado em evidências (geralmente tratamento assistido por medicação com buprenorfina ou metadona em combinação com terapias comportamentais) para pacientes com transtorno do uso de opioides.
O que as diretrizes significam para pacientes com artrite
As diretrizes do CDC para a prescrição de opioides parecem se concentrar em quando iniciar a terapia com opioides em um novo paciente com sintomas de dor. Recomenda tentar tratamentos não opioides antes de tomar opioides?
As diretrizes recomendam que os tratamentos não opióides sejam experimentados antes de prescrever opióides para a dor crônica. Os tratamentos não opióides para a dor incluem, mas não estão limitados a, terapia cognitivo-comportamental, tratamento de comorbidades (como depressão e apneia do sono) e tratamentos alternativos que ajudam com a dor, incluindo acetaminofeno, AINEs, antidepressivos tricíclicos, SNRIs (como [ Cymbalta] duloxetina) e anticonvulsivantes (como [Neurontin] gabapentina). Os opióides são apropriados para pacientes com artrite quando o controle da dor é necessário e a terapia padrão para o tipo específico de artrite ou tratamentos alternativos de controle da dor não são úteis ou são contra-indicados.
As diretrizes enfatizam o peso dos benefícios e riscos da terapia com opióides. Isso sugere que a avaliação individual dos pacientes quanto aos benefícios versus riscos é necessária?
O início e a continuação do tratamento da dor do paciente com opioides requerem avaliação individual e reavaliação da necessidade dos narcóticos e da quantidade de analgésicos prescritos. As avaliações devem revisar os benefícios da terapia com opioides, bem como os possíveis efeitos colaterais da terapia. As diretrizes não restringem a quantidade de opióides que um médico pode prescrever, mas fazem as seguintes recomendações em termos de tratamento da dor crônica que se aplicam a pacientes com artrite com dor crônica. Para dor crônica:
- Use a menor dose efetiva.
- Avalie cuidadosamente se os benefícios superam os riscos, especialmente se a dose for igual ou superior a 50 MME (equivalentes a mg de morfina) por dia (por exemplo, 50 mg de hidrocodona [Norco] por dia).
- Evite aumentar a dose para 90 MME / dia ou mais.
Além disso, os pacientes precisam entender que os médicos precisam vê-los de volta ao consultório dentro de um mês ou antes, se estiverem iniciando opioides para dor crônica - e no mínimo a cada 3 meses para todos os pacientes que tomam opioides.
Exames de urina para verificar outras substâncias controladas podem ser solicitados antes do tratamento e nas visitas de acompanhamento, pois a combinação de narcóticos com outras substâncias controladas (por exemplo, benzodiazepínicos) pode aumentar o risco de complicações, incluindo, mas não se limitando a problemas respiratórios que podem ser fatal.
Uma palavra de Verywell
O CDC afirmou que a diretriz fornece recomendações com base nas melhores evidências disponíveis que foram interpretadas e informadas por opinião de especialistas. As evidências científicas clínicas que informam as recomendações são de baixa qualidade, entretanto. Para informar o desenvolvimento futuro de diretrizes, mais pesquisas são necessárias para preencher as lacunas de evidências críticas.
De acordo com o CDC, "as revisões de evidências que formam a base desta diretriz ilustram claramente que ainda há muito a ser aprendido sobre a eficácia, segurança e eficiência econômica da terapia de longo prazo com opioides. Conforme destacado por um painel de especialistas em um recente workshop patrocinado pelo National Institutes of Health sobre o papel dos analgésicos opioides no tratamento da dor crônica, “as evidências são insuficientes para todas as decisões clínicas que um provedor precisa tomar sobre o uso de opioides para a dor crônica”.
À medida que novas evidências se tornam disponíveis, o CDC planeja revisitar a diretriz para determinar quando as lacunas de evidência foram fechadas o suficiente para justificar uma atualização da diretriz. Até que essa pesquisa seja conduzida, as diretrizes de prática clínica terão que se basear nas melhores evidências disponíveis e na opinião de especialistas.
Esta diretriz específica se destina a "melhorar a comunicação entre médicos e pacientes sobre os riscos e benefícios da terapia com opioides para a dor crônica, melhorar a segurança e eficácia do tratamento da dor e reduzir os riscos associados à terapia de longo prazo com opioides, incluindo transtorno do uso de opioides , overdose e morte ", de acordo com o CDC. O CDC também declarou que está "comprometido em avaliar a diretriz para identificar o impacto das recomendações no clínico (ou seja, médico) e nos resultados do paciente, tanto intencionais quanto não intencionais, e revisar as recomendações em atualizações futuras quando garantido".
O resultado final: as diretrizes foram apresentadas para melhorar o uso seguro do tratamento com opioides e para identificar os casos de uso impróprio. Não é um esforço geral para eliminar a terapia com opióides em uma população adequada de pacientes.
Se você toma opioides para dor crônica, converse com seu médico sobre os benefícios e riscos em seu caso individual. Mesmo se você já teve essa discussão no passado, faça-a novamente e faça-a periodicamente. A dor não é uma entidade estática - ela piora e pode melhorar. A comunicação sobre os opióides e sobre a dor é responsabilidade do médico e do paciente.