Contente
- Termos de uso
- Regulamento ACA
- Cobertura mínima essencial
- Cobrindo suas contas médicas
- Cobertura Suplementar
Os planos de indenização fixa podem incluir redes de provedores - isso significa que o segurado paga menos se usar um provedor dentro da rede. No entanto, o valor real em dinheiro que o plano de seguro paga é o mesmo, independentemente do provedor de serviços médicos que o segurado usa.
Embora seja um modelo comum usado nos Estados Unidos, esses planos caíram em desgraça à medida que os custos de saúde aumentaram e as seguradoras se concentraram em gerenciar os custos com os arranjos de rede que criaram com prestadores de serviços médicos.
Os planos de indenização fixa agora são geralmente comercializados para servir como cobertura suplementar para pessoas que têm cobertura de saúde médica abrangente e importante, mas com custos diretos bastante elevados.
Algumas pessoas optam por confiar exclusivamente na cobertura de indenização fixa. Isso economiza dinheiro inicialmente porque os prêmios totais são mais baixos. No entanto, pode resultar em custos adicionais substanciais se um paciente tiver uma necessidade médica séria.
Termos de uso
Por definição, os planos de indenização fixa não limitam os custos diretos do paciente, uma vez que o valor que o seguro pagará é pré-determinado (com base nos termos da apólice) e é baseado em fatores como o número de dias que a pessoa é hospitalizado, o número de consultas médicas que faz, o número de cirurgias que faz e muito mais. O valor total da fatura não é levado em consideração por um plano de indenização fixa.
Portanto, os planos de indenização fixa não estão em conformidade com o Affordable Care Act (ACA), uma vez que o ACA exige que todos os planos de saúde em conformidade limitem os custos diretos para benefícios de saúde essenciais. Em 2020, o limite mais alto para desembolsos que um plano compatível com a ACA poderia ter é $ 8.150 para um indivíduo e $ 16.300 para uma família.Isso é apenas parte do motivo pelo qual os planos de indenização fixa não são compatíveis com a ACA.
Os planos de indenização fixa não precisam cobrir todos os benefícios essenciais de saúde, não têm garantia de emissão e podem limitar o valor total que pagarão em benefícios anuais ou vitalícios - na verdade, limitar os benefícios totais é uma parte integrante parte do desenho de um plano de indenização fixa.
Um plano de indenização fixa pode levar em consideração o histórico médico do requerente ao determinar a elegibilidade para cobertura.
Regulamento ACA
Na maioria dos casos, é verdade que todos os novos planos vendidos com datas de vigência de janeiro de 2014 ou posteriores devem cumprir o ACA. No entanto, os regulamentos do ACA não se aplicam aos planos considerados "benefícios excepcionais". Alguns dos regulamentos também não se aplicam a planos avós ou avôs.
Os benefícios excluídos são os planos especificamente isentos dos regulamentos da ACA. Na maior parte, esses planos não foram projetados para servir como cobertura independente. Eles incluem itens como seguro dentário e oftalmológico (embora a cobertura odontológica pediátrica esteja sujeita a alguns regulamentos da ACA), planos de doença crítica, suplementos de acidentes, planos de saúde de curto prazo e planos de indenização fixa.
Em 2014, a Secretaria de Saúde e Serviços Humanos emitiu regulamentação proibindo a venda de planos de indenização fixa para pessoas que não possuíam outras coberturas com coberturas mínimas essenciais e também exigiu que os planos fossem vendidos com aviso etiqueta informando os requerentes de que o plano não deve ser considerado um substituto adequado para um seguro saúde médico importante. Uma ação judicial sobre o assunto resultou na eliminação da proibição de comercialização de planos de indenização fixa para pessoas sem outras coberturas.
Embora os planos de indenização fixa devam ainda incluir uma divulgação observando que a cobertura não é adequada para servir como o único seguro saúde para uma pessoa, as seguradoras não estão proibidas de vender cobertura de indenização fixa para uma pessoa que não tenha outro seguro saúde.
Os consumidores devem ser particularmente cautelosos com essa abordagem. Os custos médicos reais podem ser excessivos em comparação com os valores que um plano de indenização fixo vai pagar, deixando o paciente responsável por enormes despesas que desembolsam.
Cobertura mínima essencial
Como os planos de indenização fixa são considerados benefícios excluídos, eles não oferecem cobertura mínima essencial. Para ficar claro, os planos não precisam estar totalmente em conformidade com a ACA para fornecer cobertura mínima essencial - planos avós e avôs não são totalmente compatíveis com a ACA e, ainda assim, são considerados cobertura mínima essencial. Benefícios excluídos nunca são considerados cobertura mínima essencial.
De 2014 até o final de 2018, as pessoas sem cobertura mínima essencial estavam sujeitas à penalidade de mandato individual da ACA, a menos que se qualificassem para uma isenção. Portanto, as pessoas que contam apenas com um plano de indenização fixo (sem outra apólice que forneça cobertura mínima essencial) podem descobrir que devem uma multa ao IRS.
No entanto, a penalidade de mandato individual não se aplica mais a partir do final de 2018. Pessoas que não estão seguradas em 2019 e além - ou cobertas apenas por um benefício de exceção que não fornece cobertura mínima essencial - não são mais penalizadas, a menos que estejam em um estado que tem seu próprio mandato individual.
Como funcionariam os mandatos individuais baseados no estado?Cobrindo suas contas médicas
Existem diversos planos de indenização fixa no mercado, e seus benefícios variam drasticamente na cobertura. A maior preocupação com os planos de indenização fixa é que eles não limitam os custos diretos e o valor que pagam é baseado na tabela de honorários, não no custo real dos cuidados que o paciente recebe.
É comum ver planos de indenização fixa que pagam entre US $ 1.000 e US $ 5.000 por dia para internação hospitalar, algumas centenas de dólares para atendimento de emergência, até vários milhares de dólares para cirurgia e talvez US $ 100 por visita médica enquanto o paciente está hospitalizado. Isso soa como uma quantia decente até que você perceba como as contas do hospital podem chegar altas, não importa o quão breve seja a visita.
Por exemplo, digamos que uma pessoa tenha um plano de indenização fixa de alto nível, com um benefício de hospitalização de $ 5.000 por dia e benefício de cirurgia de $ 10.000. Se uma breve estada no hospital e cirurgia para um osso quebrado custar a ela $ 70.000, o valor que o plano de indenização fixa pagará não é muito em comparação. Parte do problema é que as pessoas muitas vezes não têm consciência de quão altas são as contas médicas quando não são cobertas por um seguro que cobre os custos diretos do paciente.
Cobertura Suplementar
Contar apenas com um plano de indenização fixo pode ser uma receita para o desastre financeiro, devido à diferença entre o valor que o hospital cobra e o que o plano paga. No entanto, os planos de indenização fixa podem servir como um excelente complemento para um grande plano médico que tem custos diretos bastante elevados.
Se você tiver um plano médico principal em conformidade com a ACA, seus custos diretos para atendimento na rede podem chegar a US $ 8.150 em 2020 (e os custos diretos podem ser maiores para planos avós e avôs). Isso certamente é melhor do que pagar US $ 70.000 por um osso quebrado, mas também é uma quantia que a maioria dos americanos não tem disponível para pagar uma conta de hospital.
Um plano de indenização fixa pode ajudar a cobrir alguns ou todos os custos diretos, dependendo do que desencadeou o pedido médico em primeiro lugar.
Um paciente que passa vários dias no hospital pode descobrir que seu plano de indenização fixa paga o suficiente para cobrir o custo total do bolso. Por outro lado, um paciente que acaba na sala de emergência e talvez passe uma noite no hospital só pode obter o suficiente de seu plano de indenização fixa para cobrir uma pequena parte do custo direto, dependendo dos termos do a cobertura.
Uma palavra de Verywell
A coisa mais importante a entender sobre os planos de indenização fixa é que, embora possam ser bastante úteis para compensar despesas do próprio bolso e ajudar a cobrir várias despesas durante a doença, eles não são planos de saúde reais. Contar com um plano de indenização fixa como sua única fonte de cobertura não é recomendado, pois você ainda pode acabar devendo dezenas ou até centenas de milhares de dólares por seus cuidados médicos se tiver uma doença grave ou lesão e não tiver um médico importante cobertura.
O que exatamente é seguro saúde suplementar?