Contente
- Como funciona o faturamento médico
- A mudança dos códigos CID-9 para CID-10
- Escolhendo o Código Certo
- Apelando do Seu Caso
- Uma palavra de Verywell
Como funciona o faturamento médico
Você poderia fazer um curso para entender as complexidades do faturamento médico, mas o que você realmente precisa saber são os aspectos do faturamento que o afetam em um nível pessoal.
Em termos simples, seu médico avalia você, escolhe um código de diagnóstico que corresponda à sua condição e escolhe um código de cobrança com base na complexidade de sua visita. Quaisquer testes solicitados também devem estar vinculados ao código de diagnóstico. Essas informações são então direcionadas à sua seguradora, incluindo o Medicare, para que seu médico seja pago por seus serviços.
Se o seu médico não escolher o código de diagnóstico correto, é possível que o seu plano de seguro não pague pelos cuidados que você recebeu. Isso deixa você pagando não apenas um copagamento ou cosseguro pelo teste ou visita, mas o valor total em dólares.
A mudança dos códigos CID-9 para CID-10
A Classificação Internacional de Doenças é uma caixa de ferramentas de diagnóstico usada em todo o mundo para rastrear as taxas de doença e mortalidade. A padronização dos códigos de diagnóstico também melhora a capacidade de rastrear iniciativas de saúde, monitorar tendências de saúde e responder a ameaças à saúde.
Os Estados Unidos, no entanto, demoraram a adotar os códigos mais recentes e não fizeram a transição de CID-9 para CID-10 até outubro de 2015.
Existem mais códigos de diagnóstico do que você pode imaginar. O número de códigos possíveis que seu provedor de saúde deve escolher aumentou exponencialmente em outubro de 2015. Existem mais de 155.000 códigos disponíveis na versão 2015 do CID-10, em comparação com os 17.000 códigos em CID-9.
Para 2018, haverá 363 novos códigos, 142 códigos inativados e 226 códigos revisados.
Essa especificidade aumentada tornou mais difícil para os médicos encontrar os códigos de que precisam para que o seguro pague. A pesquisa mostrou que a codificação ICD-10 costuma ser imprecisa. Mais erros de faturamento podem fazer com que você pague mais do que o seu valor justo.
Escolhendo o Código Certo
Para ter uma idéia da complexidade da CID-10, observe as queixas respiratórias superiores comuns. A rinite alérgica (nariz escorrendo de alergia) tem pelo menos seis códigos diferentes para escolher, códigos de pneumonia 20, códigos de asma 15, códigos de influenza 5, códigos de sinusite 21 e códigos de dor de garganta 7. Esses são os mais fáceis.
Condições complicadas, como hipertensão, têm muitas camadas no diagnóstico que mostram como a condição se relaciona a doenças cardíacas, renais, gravidez e muito mais. O diabetes tem ainda mais códigos. Existem até três códigos para ser atingido por um objeto em queda em um veleiro! Você pode se divertir e pesquisar os códigos no site dos Centros de Medicare e Medicaid (CMS).
Exemplo: O Medicare só paga pelo rastreamento da densidade óssea para osteoporose se determinados códigos CID-10 forem usados. O Medicare negará cobertura para o código CID-10 M85.80, "outros distúrbios especificados de densidade e estrutura óssea, local não especificado", mas aprovará reembolso para M85.81x-M85.89x, códigos que especificam a localização (tornozelo, pé, antebraço, mão, perna, ombro, coxa, braço ou vários locais) e lateralidade (esquerda ou direita) da doença óssea, isto é, M85.822, "outras doenças específicas da densidade e estrutura óssea, braço esquerdo."
Esta é uma simplificação exagerada, pois há muitos outros códigos que cobrem a triagem de densidade óssea. No entanto, é fácil ver como um único dígito pode decidir quem paga por seus cuidados, você ou sua seguradora.
Apelando do Seu Caso
Após a transição para o CID-10 em 2015, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) concederam um período de carência de um ano para fins de faturamento. Simplificando, o CMS concedeu leniência aos médicos por 12 meses. Contanto que os médicos fossem codificados na categoria certa para uma doença, mesmo que não fosse o código preferido, eles não seriam penalizados pelo CMS e seu atendimento deveria ser coberto. Isso não é mais o caso.
Se a qualquer momento você receber uma conta que acha que não deveria ser obrigada a pagar, entre em contato com o consultório do seu médico. É possível que eles tenham usado o código ICD-10 errado. Seu médico poderá alterar o código de diagnóstico para um que forneça a cobertura de seguro de que você precisa.
Uma palavra de Verywell
Os médicos são mais versados em cuidados médicos do que em faturamento médico. Com mais de 155.000 códigos CID-10 disponíveis, é possível que seu médico possa escolher o errado. Se o Medicare negar o pagamento dos serviços devido a um erro de codificação, você terá que pagar do próprio bolso. Conheça seus direitos. Entre em contato com o escritório de faturamento do seu provedor de saúde se encontrar alguma discrepância em seu faturamento.
- Compartilhar
- Giro
- O email
- Texto