Como funcionam os sistemas de pagamento de capitação de cuidados de saúde

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Autor: Roger Morrison
Data De Criação: 6 Setembro 2021
Data De Atualização: 12 Novembro 2024
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Como funcionam os sistemas de pagamento de capitação de cuidados de saúde - Medicamento
Como funcionam os sistemas de pagamento de capitação de cuidados de saúde - Medicamento

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Capitação é um tipo de sistema de pagamento de assistência médica em que um médico ou hospital recebe um valor fixo por paciente por um período de tempo prescrito por uma seguradora ou associação de médicos.

Ele paga ao médico, conhecido como médico de atenção primária (PCP), um valor definido para cada paciente inscrito, independentemente de o paciente procurar atendimento ou não. O PCP é geralmente contratado com um tipo de organização de manutenção da saúde (HMO) conhecida como associação de prática independente (IPA), cujo papel é recrutar pacientes.

O valor da remuneração é baseado na média esperada de utilização de cuidados de saúde de cada paciente do grupo, com custos de utilização mais elevados atribuídos a grupos com maiores necessidades médicas esperadas.

O termo capitação vem da palavra latina para caput, que significa chefe, e é usado para descrever o número de funcionários em um HMO ou grupo semelhante.

Exemplos de capitação de saúde

Um exemplo de modelo de capitação seria um IPA que negocia uma taxa de $ 500 por ano por paciente com um PCP aprovado. Para um grupo de HMO composto por 1.000 pacientes, o PCP receberia $ 500.000 por ano e, em troca, deveria fornecer todos os serviços médicos autorizados para os 1.000 pacientes naquele ano.


Se um paciente individual utilizar US $ 2.000 em serviços de saúde, a prática acabaria perdendo US $ 1.500 com aquele paciente. Por outro lado, se um indivíduo usar apenas $ 10 em serviços de saúde, o médico terá um lucro de $ 490.

A lucratividade projetada para este modelo é, em última análise, baseada na quantidade de cuidados de saúde que o grupo provavelmente precisará. Dado que os pacientes com doenças pré-existentes muitas vezes serão misturados com outros mais jovens e saudáveis, os lucros esperados às vezes podem convergir do lucro real.

Existem relações de capitação primária e secundária. A capitação primária é uma relação em que o PCP é pago diretamente pela IPA para cada paciente que decida utilizar aquela prática. Captação secundária é aquela em que um provedor secundário aprovado pelo IPA (como um laboratório, unidade de radiologia ou médico especialista) é pago com a associação inscrita do PCP quando usado.

Existem até PCPs contratados sob um modelo de saúde preventiva que recebem maiores recompensas financeiras para prevenir do que tratar doenças. Nesse modelo, o PCP se beneficiaria mais ao evitar procedimentos médicos caros.


Pró
  • Simplifica a contabilidade

  • Desencoraja o faturamento excessivo ou procedimentos mais caros

  • Os pacientes evitam testes e procedimentos desnecessários

Vigarista
  • Os provedores podem gastar menos tempo por paciente

  • Incentiva a prestação de menos serviços

Benefícios de um sistema de capitação

Os grupos com maior probabilidade de se beneficiarem de um sistema de captação de saúde são os HMOs e IPAs.

O principal benefício para um médico é a redução dos custos de contabilidade. Um médico contratado por um IPA não precisa manter uma equipe de faturamento maior, nem a clínica precisa esperar para ser reembolsada por seus serviços. O alívio desses custos e aborrecimentos pode permitir que uma clínica trate mais pacientes com uma despesa operacional geral mais baixa.

O benefício do IPA é que ele desencoraja os PCPs de fornecer mais cuidados do que o necessário ou de usar procedimentos caros que podem não ser mais eficazes do que os baratos. Alivia o risco de faturamento excessivo para procedimentos que podem ou não ser necessários.


O principal benefício para o paciente é evitar procedimentos desnecessários e muitas vezes demorados que podem resultar em maiores despesas do próprio bolso.

Desvantagens de um sistema de capitação

Uma das principais preocupações sobre a captação de cuidados de saúde (e uma reclamação ecoada por muitos inscritos em HMOs) é que a prática incentiva os médicos a inscrever o maior número possível de pacientes, deixando cada vez menos tempo para realmente ver um paciente.

Não é incomum, por exemplo, ouvir um paciente do HMO reclamar de consultas que duram não mais do que alguns minutos ou de médicos oferecendo diagnósticos sem nunca tocar ou examinar o paciente.

Embora o objetivo mais amplo da capitação possa ser desencorajar custos e gastos excessivos (os quais podem afetar o custo dos prêmios), pode fazê-lo em detrimento do paciente individual que precisa de cuidados aprimorados.

Para aumentar a lucratividade, uma prática médica pode alterar a forma como trataria um paciente ou instigar políticas que excluam ativamente procedimentos aos quais o paciente pode ter direito. Torna-se uma forma de racionamento de assistência médica pela qual o nível geral de assistência médica pode ser reduzido para obter maior ganho financeiro.

Alguns argumentam que a capitação é um modelo de atenção à saúde mais eficiente e responsável, e há evidências para apoiar essa afirmação. Uma revisão de estudos de 2009 relatou que a capitação era mais econômica em grupos com necessidades moderadas de cuidados de saúde, com práticas relatando menos doenças e mais matrículas do que práticas de pagamento por serviço.

Em contraste, um estudo do Center for Studying Health System Change em Washington, DC relatou que até 7% dos médicos reduziram ativamente seus serviços como resultado de incentivos financeiros e concluiu que "a receita do grupo na forma de capitação estava associada a incentivos para reduzir os serviços. "