Contente
- O que é buprenorfina?
- Como funciona
- Administração
- Efeitos colaterais
- O que a pesquisa diz
- Prescrevendo Buprenorfina
Embora os prestadores de cuidados primários possam prescrever opioides para dores crônicas, eles relutam em fazê-lo por medo de overdose ou dependência do paciente. A maioria dos médicos de cuidados primários acha a perspectiva de dar opióides aos pacientes por um longo período de tempo muito estressante e rapidamente encaminha esses pacientes para especialistas em dor.
Apesar da relutância em tratá-la, a dor crônica está se tornando cada vez mais frequente. Como a grande maioria das pessoas com dor crônica procura médicos de atenção primária, seria um avanço se tivéssemos alguma alternativa segura e eficaz aos opioides - algum medicamento que esses médicos se sentissem à vontade para prescrever. Um medicamento chamado buprenorfina pode, algum dia, ajudar a cumprir essa tarefa.
O que é buprenorfina?
A buprenorfina pertence a uma classe de medicamentos denominados antagonistas-agonistas parciais de opióides. Além de outro medicamento que combina buprenorfina e naloxona (Suboxone), a buprenorfina é usada como terapia de substituição de opióides para tratar a dependência de opióides (dependência de heroína ou narcóticos prescritos). Esses medicamentos atuam prevenindo os sintomas de abstinência quando uma pessoa dependente de opioides para de tomá-los.
A buprenorfina é um opioide semi-sintético derivado do alcalóide do ópio thebaine, que é encontrado na papoula do ópio (Papaver somniferum) Na verdade, os pesquisadores levaram décadas para sintetizar a droga, e houve muitas tentativas fracassadas antes que uma empresa farmacêutica inglesa finalmente a fizesse em 1966. Em 1978, uma formulação intravenosa de buprenorfina foi introduzida, seguida por uma iteração sublingual (aplicada sob a língua) em 1982. Em 1985, a buprenorfina foi introduzida nos Estados Unidos como um analgésico opioide.
Como funciona
A buprenorfina tem mecanismos de ação muito específicos que a tornam invejável não apenas para o tratamento da dependência de opioides, mas possivelmente também da dor crônica.
Em primeiro lugar, a buprenorfina tem uma alta afinidade de ligação para o receptor opioide μ, que é responsável pelo alívio da dor. Além disso, a buprenorfina tem uma taxa lenta de dissociação do receptor opioide μ, o que significa que ela permanece ligada por mais tempo ao receptor e tem efeito prolongado.
Em segundo lugar, embora a buprenorfina goste bastante do receptor opioide µ, ela atua apenas como um agonista parcial do receptor opioide µ, o que significa que, embora a buprenorfina impeça a abstinência de opioides, suas ações são menos potentes do que os opioides.
Terceiro, a buprenorfina é um antagonista completo do receptor κ-opioide. A ativação do receptor κ-opioide resulta nos efeitos eufóricos e psicóticos dos opioides. Em outras palavras, a buprenorfina não deixará você "chapado".
Administração
Como mencionado anteriormente, a naloxona é frequentemente combinada com a buprenorfina na forma de Suboxone. A naloxona é um antagonista do receptor opioide de ação curta. Quando combinada em baixas doses com buprenorfina, a naloxona pode neutralizar os perigosos efeitos colaterais dos opióides - incluindo depressão respiratória, sedação e hipotensão - sem diminuir a analgesia ou o alívio da dor. Além disso, a adição de naloxona à buprenorfina serve como um impedimento para o abuso de substâncias.
De acordo com o NIH: "A buprenorfina vem como um comprimido sublingual. A combinação de buprenorfina e naloxona vem como um comprimido sublingual (Zubsolv) e como um filme sublingual (Suboxone) para levar sob a língua e como um filme bucal [bochecha] ( Bunavail) para aplicar entre a gengiva e a bochecha. "
A buprenorfina também vem em um adesivo transdérmico, formulação intravenosa e, mais recentemente, em spray sublingual. Em dezembro de 2017, foi anunciado que o FDA estava revisando o novo spray sublingual para o tratamento da dor aguda.
Efeitos colaterais
Embora não sejam tão perigosos quanto os opioides, tanto a buprenorfina quanto o Suboxone podem ter efeitos colaterais negativos, incluindo os seguintes:
- Dor nas costas
- Visão embaçada
- Constipação
- Dificuldade para dormir
- Dormência na boca
- Dor de cabeça
- Dor de estômago
- Dor na língua
Efeitos colaterais mais graves, como dificuldade para respirar ou inchaço da boca ou da língua, requerem atenção médica imediata. É importante ressaltar que a mistura de buprenorfina com outras drogas como os benzodiazepínicos pode ser letal.
O que a pesquisa diz
Em uma revisão sistemática publicada em dezembro de 2017, Aiyer e co-autores examinaram a eficácia da buprenorfina no tratamento da dor crônica. Os pesquisadores analisaram 25 ensaios clínicos randomizados envolvendo cinco formulações de buprenorfina:
- Buprenorfina intravenosa
- Buprenorfina sublingual
- Buprenorfina / naloxona sublingual (Suboxone)
- Buprenorfina bucal
- Buprenorfina transdérmica
No geral, os pesquisadores descobriram que 14 dos 25 estudos sugeriram que a buprenorfina em qualquer formulação era eficaz para o tratamento da dor crônica. Mais especificamente, 10 de 15 estudos mostraram que a buprenorfina transdérmica foi eficaz, e dois de três estudos mostraram que a buprenorfina bucal foi eficaz. Apenas um dos seis estudos indicou que a buprenorfina sublingual ou intravenosa foi eficaz para o tratamento da dor crônica. É importante ressaltar que nenhum efeito adverso sério foi relatado em nenhum dos estudos, o que indica que a buprenorfina é segura.
Em 2014, Cote e co-autores publicaram uma revisão sistemática examinando a eficácia da buprenorfina sublingual para o tratamento da dor crônica. Embora a maioria dos estudos que eles analisaram fossem observacionais e de baixa qualidade, os pesquisadores descobriram que a buprenorfina sublingual foi eficaz no tratamento da dor crônica. Notavelmente, Cote e co-autores compilaram a seguinte lista de benefícios potenciais da buprenorfina:
- Maior eficácia na dor neuropática devido ao seu perfil farmacológico único.
- Fácil de usar em idosos e na insuficiência renal devido ao seu efeito mínimo na meia-vida e nos metabólitos.
- Menos imunossupressão em comparação com morfina e fentanil com base em evidências muito limitadas de trabalhos pré-clínicos e clínicos.
- Efeito de teto para depressão respiratória quando usado sem outros depressores do sistema nervoso central, talvez porque a atividade intrínseca para produzir analgesia possa ser menor que a da depressão respiratória.
- Menor efeito sobre o hipogonadismo, conforme demonstrado na terapia de manutenção.
- Menor desenvolvimento de tolerância, possivelmente através do antagonismo do receptor kappa ou agonismo semelhante ao receptor opioide (ORL-1).
- Efeito anti-hiperalgésico, talvez devido ao antagonismo do receptor kappa ou agonismo ORL-1.
- Efeito antidepressivo em pacientes que não respondem à terapia convencional.
Curiosamente, há a hipótese de que, por causa de suas propriedades de ligação, a buprenorfina pode ser capaz de ajudar as pessoas que sofrem de hiperalgesia induzida por opióides.
Em um artigo de 2011 intitulado “Uma revisão abrangente da hiperalgesia induzida por opioides”, Lee e os co-autores da hiperalgesia induzida por opioides como o seguinte:
"A hiperalgesia induzida por opioides (OIH) é definida como um estado de sensibilização nociceptiva causada pela exposição a opioides. A condição é caracterizada por uma resposta paradoxal em que um paciente recebendo opioides para o tratamento da dor pode realmente se tornar mais sensível a certos estímulos dolorosos. O tipo de dor experimentada pode ser o mesmo que a dor subjacente ou pode ser diferente da dor subjacente original. OIH parece ser um fenômeno distinto, definível e característico que poderia explicar a perda da eficácia dos opióides em alguns pacientes. "
É importante notar que a dor nociceptiva é a dor aguda resultante de danos a uma parte do corpo. É hipotetizado que a buprenorfina tem propriedades antinociceptivas.
Em um artigo de 2014 publicado em Anestesiologia, Chen e co-autores escrevem o seguinte:
"A buprenorfina demonstrou reverter a hiperalgesia induzida por opióides por meio de 'antinocicepção induzida pela buprenorfina'. Além disso, a buprenorfina é um antagonista do receptor κ e pode competir com o efeito da dinorfina espinhal, um agonista do receptor κ endógeno. Porque a dinorfina espinhal é aumentada. após a exposição a opióides e contribui para a OIH, este efeito competitivo da buprenorfina no local de ligação do receptor κ pode diminuir o efeito da dinorfina espinhal, resultando na diminuição da OIH. "
Prescrevendo Buprenorfina
De forma limitada, nos Estados Unidos, a buprenorfina já está sendo usada para tratar a dor crônica. Suboxone é prescrito off-label para o tratamento da dor crônica. Além disso, o adesivo transdérmico de buprenorfina está disponível para o tratamento da dor crônica severa nos Estados Unidos. Porém, não há consenso sobre a eficácia do uso da buprenorfina para esse fim.
Atualmente, os poucos estudos que examinam o efeito da buprenorfina na dor crônica são muito díspares em suas abordagens e, portanto, muito difíceis de comparar entre si.
Antes que a prescrição de buprenorfina para o tratamento da dor crônica se torne uma prática baseada em evidências, vários problemas precisam ser resolvidos. Por exemplo, os estudos atuais usam uma variedade de escalas de classificação da dor ao avaliar a eficácia, fornecendo assim uma análise inconsistente. As escalas de avaliação da dor em estudos que examinam a buprenorfina precisam ser padronizadas. Além disso, as estratégias de dosagem e a via de administração precisam ser examinadas para diferentes apresentações de dor crônica.
Se a prescrição de buprenorfina para dor crônica algum dia se tornasse baseada em evidências, os médicos de atenção primária estariam aparentemente preparados para essa prática. Em 2000, a Lei de Tratamento da Dependência de Drogas dos EUA tornou legal para os médicos de atenção primária fornecer terapia de substituição de opióides usando drogas de Anexo III, IV e V. Em 2002, o FDA aprovou o tratamento ambulatorial com buprenorfina, caracterizando-o como um medicamento da Tabela III.
Tudo o que um médico de atenção primária precisa fazer para prescrever buprenorfina em um ambiente ambulatorial é completar oito horas de treinamento. No entanto, poucos prestadores de cuidados primários tornaram-se elegíveis para prescrever buprenorfina.
Embora muitos médicos de atenção primária provavelmente se irritem com a sugestão, não seria um exagero pensar que os médicos de atenção primária algum dia poderiam tratar a dor crônica em ambiente ambulatorial com buprenorfina. Além dos médicos de atenção primária terem a capacidade de prescrever buprenorfina, o CDC também possui diretrizes para médicos de atenção primária tratarem a dor crônica com opioides.
Essencialmente, as diretrizes do CDC recomendam que os médicos de atenção primária prescrevam opioides para dor crônica apenas quando os tratamentos não opioides não são suficientes e prescrevam opioides na menor dose possível. Neste contexto, a buprenorfina pode ser considerada essencialmente uma alternativa opióide.