Contente
- Metástases ósseas vs. câncer ósseo
- Cânceres que podem se espalhar para os ossos
- Tipos de metástases ósseas
- Complicações de metástases ósseas
- Tratamentos para metástases ósseas
- Medicamentos para metástases ósseas (agentes modificadores ósseos)
- Bisfosfonatos (Zometa)
- Denosumab (Xgeva e Prolia)
- Diretrizes para agentes modificadores ósseos com metástases ósseas
- Antes de iniciar o tratamento
- Conclusão dos medicamentos modificadores de ossos para metástases ósseas de tumores sólidos
Como benefício secundário, ambas as categorias de medicamentos modificadores dos ossos têm propriedades anticâncer. O que você precisa saber sobre medicamentos como Zometa e denosumabe se estiver vivendo com câncer metastático?
Metástases ósseas vs. câncer ósseo
Quando as pessoas ouvem falar de câncer nos ossos, pode ser muito confuso. Na maioria das vezes, quando as pessoas falam sobre "câncer ósseo", estão se referindo a metástases ósseas; cânceres que começaram em outra região do corpo e se espalharam para os ossos. Embora essas pessoas possam usar o termo "câncer ósseo", os cânceres que se espalham para os ossos não são considerados câncer ósseo. Por exemplo, um câncer de mama que se espalhou para os ossos não é chamado de câncer ósseo, mas sim "câncer de mama metastático para os ossos" ou câncer de mama com metástases ósseas. O câncer ósseo primário é muito menos comum do que as metástases ósseas. Sob o microscópio, o câncer ósseo mostraria células ósseas cancerosas. Em contraste, com as metástases ósseas, as células cancerosas no osso são do mesmo tecido que o câncer original; células cancerosas da mama no caso do câncer de mama, células cancerosas do pulmão no osso (com câncer de pulmão) e assim por diante.
No câncer ósseo primário, geralmente há um único tumor em um osso. Com metástases ósseas, frequentemente há evidências de câncer em diferentes áreas de um osso ou em vários ossos diferentes.
Cânceres que podem se espalhar para os ossos
Existem muitos tipos de câncer que podem se espalhar para os ossos, sendo os mais comuns o câncer de mama, de pulmão, de próstata e de mieloma múltiplo. Outros cânceres que podem se espalhar para os ossos incluem câncer de rim, câncer de estômago, câncer de bexiga, câncer de útero, câncer de tireoide e câncer colorretal.
As metástases ósseas ocorrem em cerca de 70 por cento das mulheres com câncer de mama metastático (os ossos são o local mais comum de metástases) e as metástases ósseas do câncer de mama são uma causa significativa de dor e incapacidade para essas mulheres (e homens). Para muitas dessas pessoas, as metástases ósseas são o primeiro sinal de que o câncer voltou após anos ou mesmo décadas de remissão. Alguns dos tratamentos hormonais usados para o câncer de mama (como os inibidores da aromatase) podem levar à perda óssea, agravando ainda mais o problema. Os ossos mais comuns para os quais o câncer de mama se espalha são a coluna, as costelas, a pélvis e os ossos da parte superior das pernas e dos braços.
As metástases ósseas de câncer de pulmão também são comuns, afetando cerca de 30 a 40 por cento das pessoas com câncer de pulmão avançado. Os ossos mais comumente afetados são a coluna vertebral, a pélvis e os ossos da perna e do braço. O câncer de pulmão é bastante único, pois podem ocorrer metástases nos ossos das mãos e dos pés. Entre as pessoas com metástases ósseas de câncer de pulmão, 22 a 59 por cento terão um "evento relacionado ao esqueleto", como uma fratura.
As metástases ósseas também são comuns no câncer de próstata avançado. Tal como acontece com as mulheres com câncer de mama, os tratamentos hormonais com terapia de privação de androgênio também podem enfraquecer os ossos. Quatro em cada cinco homens com câncer de próstata metastático terão metástases nos ossos. Os locais comuns de metástases são quadris, coluna e ossos pélvicos.
Metástases ósseas de mieloma múltiplo também são comuns. Em um raio-x, os ossos assumem uma aparência de comidos por traças.Quando o mieloma múltiplo invade os ossos, as células cancerosas inibem as células que fazem os ossos (osteoblastos) e estimulam as células ósseas que quebram os ossos (osteoclastos). O mieloma múltiplo é geralmente encontrado em ossos maiores, como a coluna vertebral, o crânio, a pélvis, as costelas e os ossos maiores das pernas.
Tipos de metástases ósseas
Existem dois tipos principais de metástases ósseas: osteolíticas e osteoblásticas. Com metástases osteolíticas, o tumor causa a quebra (lise) do osso. As metástases osteolíticas são observadas no mieloma múltiplo, bem como nos tumores sólidos, como o câncer de mama. As metástases osteoblásticas resultam em aumento da produção óssea e são mais comumente vistas com câncer de próstata. A maioria dos cânceres tem ambos os tipos de metástases ósseas, embora 80 a 85 por cento das metástases com câncer de mama sejam osteolíticas. As fraturas são mais prováveis de ocorrer em ossos com metástases osteolíticas do que em metástases osteoblásticas.
Complicações de metástases ósseas
As metástases ósseas podem reduzir muito a qualidade de vida com câncer, mas os novos tratamentos estão fazendo a diferença para muitas pessoas. As metástases ósseas não apenas significam que o câncer se espalhou e não é mais curável, mas podem levar a várias complicações.
A dor das metástases ósseas pode ser muito intensa e geralmente requer tratamento com analgésicos narcóticos junto com medicamentos antiinflamatórios.
As metástases ósseas também aumentam a chance de fratura nas áreas do osso enfraquecidas por um tumor. Quando ocorre uma fratura em ossos com câncer metastático, elas são chamadas de fratura patológica. Fraturas patológicas podem ocorrer com lesões muito leves. Além de predispor a fraturas, as metástases ósseas podem dificultar a cicatrização dos ossos fraturados.
Quando ocorrem metástases na parte inferior da coluna, uma condição de emergência chamada compressão da medula espinhal pode ocorrer. O câncer nas vértebras pode causar o colapso e comprimir os nervos que viajam da medula espinhal para a metade inferior do corpo. Os sintomas incluem dor nas costas que se irradia pela perna, fraqueza e dormência nas pernas e perda do controle do intestino e / ou da bexiga. O tratamento emergente com radiação ou cirurgia pode estabilizar a coluna para evitar incapacidade permanente.
Pode ocorrer hipercalcemia de malignidade ou um alto nível de cálcio no sangue devido à liberação de cálcio de seções destruídas do osso para a corrente sanguínea. Pensa-se que 10 a 15 por cento das pessoas com câncer avançado sofrerão dessa doença (que também tem outras causas além das metástases ósseas).
A perda de mobilidade devido a fraturas não apenas reduz sua qualidade de vida, mas pode colocá-lo em risco de outros problemas. O risco de coágulos sanguíneos em pessoas com câncer já é aumentado, e a imobilidade aumenta o risco de desenvolver trombose venosa profunda ou embolia pulmonar
Tratamentos para metástases ósseas
Atualmente, existem muitas opções diferentes disponíveis para o tratamento de metástases ósseas. Alguns dos tratamentos gerais usados para o câncer metastático também podem reduzir as metástases ósseas. Esses tratamentos podem incluir quimioterapia, terapias direcionadas, anticorpos monoclonais e drogas de imunoterapia. Existem também tratamentos que tratam especificamente das metástases ósseas. Esses incluem:
- Radioterapia: A radioterapia é uma terapia local e pode reduzir significativamente a dor e a probabilidade de ocorrência de uma fratura.
- Radiofármacos: Os radiofármacos são medicamentos nos quais uma partícula de radiação é ligada a outro produto químico que pode então ser injetado na corrente sanguínea. Os exemplos incluem Estrôncio-89 e Rádio-223. Como essas partículas de radiação são transportadas pela corrente sanguínea para todos os ossos do corpo, elas podem ser particularmente eficazes para pessoas com muitas metástases ou com metástases generalizadas.
- Cirurgia: A cirurgia pode ser necessária para estabilizar uma fratura ou estabilizar ossos danificados para prevenir uma fratura.
- Radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) e terapia por feixe de prótons: Para uma única ou apenas algumas metástases (doença oligometastática), a erradicação das metástases com tratamentos como radioterapia corporal estereotáxica ou terapia de prótons pode ser feita com uma tentativa curativa, mas isso é muito incomum.
- Agentes modificadores ósseos: Eles serão discutidos abaixo.
Medicamentos para metástases ósseas (agentes modificadores ósseos)
Existem duas classes principais de medicamentos usados para tratar metástases ósseas. Estes incluem bisfosfatos (como Zometa) e denosumab. Os agentes modificadores do osso são recomendados para qualquer pessoa com câncer de mama metastático no osso e também são freqüentemente usados com outros tumores sólidos (como câncer de pulmão). Outros tratamentos (como radioterapia) geralmente são necessários junto com medicamentos para controlar a dor.
Os agentes modificadores do osso podem ajudar as pessoas com câncer de várias maneiras.
- Eles podem fortalecer os ossos afetados por metástases para reduzir a dor e o risco de fraturas
- Muitos dos tratamentos usados para câncer de mama e de próstata podem aumentar o risco de osteoporose e, junto com metástases ósseas, predispõem as pessoas a fraturas. Isso é especialmente importante porque as pessoas estão vivendo mais com câncer.
- Devido aos seus efeitos no microambiente dos ossos, os agentes modificadores do osso podem reduzir o risco de metástases ósseas ocorrendo em primeiro lugar (com câncer de mama e possivelmente câncer de próstata até agora). O risco de metástases ósseas foi reduzido em até um terço, enquanto a taxa de mortalidade caiu em um sexto.
- Em estudos recentes que examinaram os agentes modificadores dos ossos com câncer de pulmão, parece que essas drogas podem melhorar a sobrevida livre de progressão e global.
Bisfosfonatos (Zometa)
Os bifosfonatos são medicamentos que foram usados inicialmente para tratar a osteoporose e, mais tarde, indicados para ajudar nas metástases ósseas. Quando usados para cânceres que se espalharam para os ossos, eles podem ter dupla função. Eles não só podem reduzir a perda óssea, mas também têm efeitos anticâncer. Eles atuam suprimindo a quebra do osso para melhorar a densidade óssea.
Os bisfosfonatos mais comumente usados para metástases ósseas incluem:
- Zometa (ácido zoledrônico): Zometa é um medicamento intravenoso usado para metástases ósseas de vários tipos de câncer.
- Aredia (pamidronato): Aredia é um bifosfonato intravenoso. É aprovado para câncer de mama e mieloma múltiplo.
Os efeitos colaterais mais comuns de Zometa e Aredia são uma síndrome leve semelhante à gripe nos primeiros dias após a infusão. Outros efeitos colaterais menos comuns dos bifosfonatos administrados por via intravenosa podem incluir danos renais, baixos níveis de cálcio, dores musculares, articulares e / ou ósseas (que podem surgir a qualquer momento após o tratamento), fraturas incomuns do fêmur e fibrilação atrial. Os bifosfonatos podem não ser recomendados para pessoas com doença renal.
Um evento adverso incomum, mas sério, associado ao uso de Zometa (e outros bifosfonatos) é a osteonecrose da mandíbula. Esta condição é caracterizada pela ruptura progressiva em uma área óssea na mandíbula ou maxila e pode ser um desafio. Não se sabe exatamente com que frequência a doença ocorre, mas um risco de cerca de 2 por cento foi encontrado em mulheres que foram tratadas com Zometa como terapia adjuvante para câncer de mama em estágio inicial. A osteonecrose pode ocorrer com qualquer medicamento da categoria dos bifosfonatos, mas 94% dos casos são encontrados com os bifosfonatos intravenosos e é muito incomum com os medicamentos orais.
A osteonecrose da mandíbula é mais provável se as pessoas sofrem de doenças gengivais, têm higiene dental deficiente ou são submetidas a procedimentos odontológicos, como extração dentária. Há algumas evidências de que o agendamento de exames odontológicos a cada três meses e o uso de antibióticos preventivos para procedimentos como extração dentária podem reduzir o risco. As opções de tratamento incluem uma combinação de cirurgia, enxágue, antibióticos e tratamentos com oxigênio hiperbárico.
Os bisfosfonatos também são aprovados para mulheres na pós-menopausa com câncer de mama em estágio inicial. Em ensaios clínicos, Zometa demonstrou reduzir o risco de desenvolver metástases ósseas em um terço e o risco de morte em um sexto.
Denosumab (Xgeva e Prolia)
Xgeva e Prolia (denosumab) é um anticorpo monoclonal (anticorpo feito pelo homem) que pode reduzir complicações (como fraturas) associadas a metástases ósseas. Existem duas formulações desta droga que apresentam indicações um tanto diferentes quanto ao câncer. Eles são administrados por injeção a cada quatro semanas.
O denosumabe atua ligando-se e inativando um receptor em uma proteína (RANKL) que regula a remodelação óssea. Existem dois tipos principais de células nos ossos: os osteoblastos que causam o crescimento ósseo e os osteoclastos que quebram os ossos. O denosumabe inibe os osteoclastos e aumenta a densidade óssea.
Em uma revisão de estudos de 2016, o denosumabe foi avaliado em três ensaios clínicos separados observando seu papel no câncer de mama, câncer de próstata e um terceiro estudo com pessoas que tinham mieloma múltiplo ou tumores sólidos diferentes do câncer de mama ou de próstata. Com câncer de mama e câncer de próstata, o denosumabe foi superior ao Zometa na redução do risco de fraturas relacionadas a metástases ósseas. Com mieloma múltiplo e outros tumores sólidos (tal denosumab foi aproximadamente equivalente em eficácia ao Zometa.
Com o câncer de pulmão, um estudo de 2015 descobriu que, em comparação com o Zometa, o denosumabe reduziu o risco de ocorrência de uma fratura em 17 por cento. Ele também parece atrasar o desenvolvimento de metástases ósseas, reduzir o crescimento do tumor esquelético e melhorar o tempo de sobrevida em um pouco mais de um mês.
O denosumabe também reduziu o risco de osteoporose relacionada ao tratamento no câncer de mama e câncer de próstata (relacionado ao uso de inibidores da aromatase no câncer de mama e terapia de privação de androgênio no câncer de próstata),
Os efeitos colaterais do denosumabe são semelhantes aos dos bifosfonatos, mas esses medicamentos têm maior probabilidade de resultar em um baixo nível de cálcio com o uso em longo prazo. Por este motivo, é frequentemente recomendado tomar um suplemento de cálcio e vitamina D. Ao contrário dos bifosfonatos, o denosumabe pode ser usado em pessoas com insuficiência renal. Tal como acontece com os bifosfonatos, existe um pequeno risco de osteonecrose da mandíbula com esses medicamentos.
Diretrizes para agentes modificadores ósseos com metástases ósseas
Estudos sobre agentes modificadores do osso levaram a diretrizes para alguns tipos de câncer.
Para câncer de mama metastático, com metástases ósseas, as diretrizes da Sociedade Americana de Oncologia Clínica de 2017 recomendam que as mulheres sejam tratadas com um dos seguintes medicamentos assim que forem detectadas metástases ósseas:
- Xgeva ou Prolia 120 mg por via subcutânea a cada 4 semanas
- Aredia 90 mg IV a cada 3 a 4 semanas
- Zometa 4 mg IV a cada 12 semanas ou a cada 3 a 4 semanas
Para o câncer de próstata, as diretrizes de prática clínica de 2017 também recomendaram que os agentes modificadores do osso fossem iniciados no momento do diagnóstico das metástases ósseas. As opções incluem:
- Xgeva / Prolia (denosumab) 120 mg por via subcutânea a cada 4 semanas
- Zometa 4 mg IV a cada 12 semanas ou a cada 3 a 4 semanas
Todos os outros tumores sólidos com metástases ósseas podem ser tratados com um dos seguintes:
- Zometa 4 mg IV a cada 3 a 4 semanas
- Denosumabe 120 mg por via subcutânea a cada 4 semanas
Antes de iniciar o tratamento
Antes de iniciar o tratamento com denosumabe ou bifosfonatos, é recomendado que as pessoas façam um exame odontológico completo em busca de evidências de doença gengival e que qualquer trabalho odontológico necessário deve ser feito antes de iniciar esses medicamentos.
Conclusão dos medicamentos modificadores de ossos para metástases ósseas de tumores sólidos
As metástases ósseas são um desafio para muitas pessoas com câncer metastático e podem reduzir sua qualidade de vida e sobrevivência. Os agentes modificadores do osso são uma abordagem relativamente nova e agora são recomendados logo no início após o diagnóstico de metástases ósseas para muitos tipos de câncer.
Bifosfonatos como Aredia e Zometa podem reduzir o risco de fraturas e, subsequentemente, causar dor e imobilidade. O denusomabe também é eficaz na redução de fraturas e pode ser um pouco superior aos bifosfonatos para câncer de mama e de próstata. Ambas as classes de medicamentos apresentam um risco incomum de osteonecrose da mandíbula, e um exame odontológico cuidadoso em busca de sinais de doença gengival é recomendado antes de iniciar esses medicamentos.
Além de reduzir o risco de fratura, esses medicamentos podem ajudar a corrigir a perda óssea devido a terapias hormonais usadas para câncer de mama e de próstata. Tanto os bifosfonatos intravenosos quanto o denosumabe parecem ter atividade anticâncer significativa, aumentando os benefícios para as pessoas que optam por usar esses medicamentos. Na verdade, além de pessoas com câncer de mama metastático, Zometa agora é recomendado para câncer de mama em estágio inicial como uma terapia adjuvante para reduzir a chance de que o câncer de mama se espalhe para os ossos em primeiro lugar.