Contente
- Circuncisão como prevenção: uma rua de mão única?
- Pesando as evidências
- Possíveis mecanismos biológicos para transmissão reduzida
- Eficácia do programa na África
- A circuncisão como prevenção viável nos EUA?
Uma série de ensaios clínicos randomizados conduzidos na África de 2005 a 2007 mostraram que CMMV pode reduzir o risco de transmissão vaginal para o pênis de 51% a 60%.
Com base na conclusão desses ensaios, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV / AIDS (UNAIDS) emitiram recomendações em 2007 afirmando:
"A circuncisão masculina deve ser reconhecida como uma estratégia adicional importante para a prevenção do HIV adquirido heterossexualmente em homens ... (mas) nunca deve substituir os métodos conhecidos de prevenção do HIV."
Em 2011, mais de 1,3 milhões de CMMV foram realizados, principalmente na África Oriental e Meridional, onde as taxas de prevalência em adultos podem chegar a 26%.
Circuncisão como prevenção: uma rua de mão única?
Por outro lado, muitas das mesmas pesquisas sugerem que a circuncisão masculina não oferece o mesmo benefício protetor para uma parceira não infectada em um relacionamento sorodiscordante. Existem várias causas prováveis para essa anomalia - incluindo a vulnerabilidade biológica inerente das mulheres e, em alguns casos, a retomada prematura do sexo antes que a ferida da circuncisão estivesse totalmente curada.
Também não há evidências que sugiram que a circuncisão reduzirá o risco de infecção em homens que fazem sexo com homens (HSH), onde a principal via de infecção é o sexo anal. Se a circuncisão pode fornecer um benefício protetor em homens que praticam sexo anal com uma parceira, permanece igualmente inconclusivo.
O que alimenta mais o debate é o fato de que as circuncisões não parecem impactar as taxas de transmissão do HIV nos países desenvolvidos como fazem em populações generalizadas de alta prevalência como a África Subsaariana.
Com base na maior parte das evidências, a OMS / UNAIDS elaborou uma abordagem estratégica ao declarar:
"O maior impacto potencial na saúde pública ocorrerá em locais onde o HIV é hiperendêmico (a prevalência do HIV na população em geral ultrapassa 15%), disseminado predominantemente por transmissão heterossexual e onde uma proporção substancial de homens (por exemplo, mais de 80%) não são circuncidados . "
Em 2011, o UNAIDS relatou que a taxa de prevalência em adultos na África Subsaariana estava entre 10% (no Malaui) e 26% (na Suazilândia). Em comparação, a taxa de prevalência em adultos nos EUA gira em torno de 0,6%.
Pesando as evidências
Entre 1989 e 2005, vários estudos observacionais na África observaram a relação entre a porcentagem de homens circuncidados em uma população de alto risco e as taxas mais baixas de infecção pelo HIV. Embora alguns dos resultados tenham sido convincentes - incluindo um grande estudo de coorte em Uganda que mostrou que as chances de infecção eram 42% menores em homens circuncidados - havia quase tantos estudos contestando os resultados ou questionando as conclusões do autor.
Em 2005, uma revisão sistemática de 35 estudos observacionais confirmou a associação entre o aumento das taxas de circuncisão e a redução das taxas de transmissão de mulher para homem. Ainda assim, a evidência foi considerada insuficiente para justificar o uso da circuncisão como uma ferramenta preventiva de base populacional.
De 2005 a 2007, uma série de ensaios clínicos randomizados conduzidos em três países africanos finalmente forneceram evidências estatisticamente relevantes em apoio à prática.
- No Quênia, 2.784 homens com idades entre 18 e 24 anos foram recrutados para um estudo conduzido pela Universidade de Illinois. O estudo foi encerrado prematuramente quando a circuncisão demonstrou ter uma eficácia de 53% na prevenção da transmissão do HIV.
- No África do Sul, 3.273 homens entre 16 e 24 anos foram alistados em um estudo financiado pela Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). O estudo foi encerrado 17 meses após os resultados provisórios terem mostrado 60% menos infecções no grupo circuncidado.
- No Uganda, 4.996 homens entre 15 e 49 anos foram recrutados para um estudo conduzido pela Escola de Saúde Pública John Hopkins Bloomberg. O estudo também foi encerrado prematuramente após demonstrar uma eficácia de 51%.
Embora as meta-análises tenham apoiado amplamente as descobertas no contexto da epidemia africana, alguns questionaram se os desafios da implementação - incluindo a redução do uso de preservativos e desinibição comportamental - ainda precisam ser totalmente abordados.
Possíveis mecanismos biológicos para transmissão reduzida
Vários estudos nos últimos anos sugeriram que o bioma bacteriano abaixo do prepúcio pode ser a causa do aumento do risco de transmissão em homens não circuncidados. A pesquisa indica que a densa população bacteriana pode transformar as chamadas células de Langerhans na superfície da pele em "traidoras" de sua própria defesa imunológica.
Normalmente, as células de Langerhans funcionam capturando e transportando micróbios invasores para as células imunes (incluindo células CD4), onde são preparadas para a neutralização. No entanto, quando a carga bacteriana aumenta, como acontece abaixo do prepúcio, ocorre uma resposta inflamatória e as células de Langerhans realmente infectam as células com os micróbios agressores, em vez de apenas apresentá-los.
Ao circuncidar o pênis, as bactérias anaeróbias abaixo do prepúcio são incapazes de se desenvolver, mitigando assim a resposta inflamatória. Pesquisas adicionais podem levar ao desenvolvimento de agentes microbicidas ou outras estratégias não cirúrgicas para neutralizar o efeito.
Eficácia do programa na África
Modelagem matemática pela OMS, UNAIDS e Centro Sul-Africano de Modelagem e Análise Epidemiológica (SACEMA) sugere que, em um ambiente de alta prevalência onde o sexo heterossexual é o principal modo de transmissão, uma nova infecção seria evitada para cada cinco homens recentemente circuncidado. Em teoria, se 90% dos homens fossem circuncidados nessas populações, poderia haver uma redução associativa nas infecções femininas de cerca de 35% a 40% (devido às menores taxas de infecção na comunidade).
As análises de custo-efetividade mostraram que, ao evitar essas infecções, a carga sobre os sistemas de saúde poderia ser profundamente reduzida. Um estudo da província de Gauteng na África do Sul - onde a taxa de infecção é superior a 15% - mostrou que o custo de 1.000 circuncisões masculinas (aproximadamente US $ 50.000) poderia produzir uma economia de mais de US $ 3,5 milhões em medicamentos anti-retrovirais, para não mencionar diretos custos médicos e / ou de hospitalização.
Ainda assim, alguns argumentaram que os cálculos são excessivamente otimistas, enquanto um estudo (amplamente debatido) afirma que a implementação de programas de preservativos gratuitos é 95 vezes mais econômica do que as circuncisões para evitar a infecção pelo HIV.
Em 2013, a OMS aprovou o uso do Prepex, o primeiro dispositivo não cirúrgico de circuncisão masculina. O anel elástico flexível não requer anestésico e é preso diretamente ao prepúcio, cortando assim o suprimento de sangue. Em cerca de uma semana, o tecido do prepúcio morto pode ser removido sem qualquer ferida aberta ou pontos. Espera-se que esta nova tecnologia aumente o número de VMMCs em 27 milhões até 2020.
A circuncisão como prevenção viável nos EUA?
Do ponto de vista da saúde pública, é importante observar que nenhum organismo global jamais recomendou a circuncisão masculina universal como uma opção de prevenção do HIV. Claramente, existem diferenças importantes na dinâmica da epidemia africana em relação ao mundo desenvolvido, particularmente porque mais de 60% das novas infecções nos EUA são entre HSH.
Além disso, o impacto negativo sobre as mulheres - já vulneráveis devido a fatores biológicos e socioeconômicos - é visto como superior a qualquer possível benefício da implementação em larga escala, mesmo em comunidades de risco onde as taxas de prevalência heterossexual são altas. Alguns até acreditam que as mensagens direcionadas sobre a circuncisão teriam um efeito desproporcionalmente negativo nas comunidades onde a estigmatização já é alta e o uso de preservativos cai consistentemente abaixo de 50%.
No entanto, uma série de estudos mostraram que a circuncisão neonatal pode reduzir o risco de HIV adquirido heterossexualmente ao longo da vida de um homem dos EUA em até 20%. Em 2012, a American Academy of Pediatrics emitiu uma declaração de política atualizada indicando que "os benefícios para a saúde da circuncisão masculina neonatal superam os riscos e que os benefícios do procedimento justificam o acesso a este procedimento para as famílias que o escolhem." Entre os benefícios listados estavam a prevenção de infecções do trato urinário, câncer de pênis e transmissão de certas infecções sexualmente transmissíveis, incluindo HIV.
A maioria dos médicos e autoridades de saúde assumem uma posição neutra em relação à circuncisão eletiva do sexo masculino adulto, enfatizando que ela diminui em vez de eliminar o risco de transmissão peniana-vaginal do HIV. Atualmente, não há recomendações nos EUA para o uso da circuncisão masculina voluntária para reduzir o risco de transmissão em homens.