Contente
- Como um plano mantém o status adquirido
- Planos de Avô: Diferentes dos Planos de Avô
- Regulamentos ACA
- Os planos antigos precisam permanecer em vigor?
- Quando seu plano antigo for rescindido
Pessoas com cobertura adquirida podem adicionar dependentes a seus planos, e empregadores com planos de saúde adquiridos podem adicionar novos funcionários ao plano. Os próprios planos, no entanto, não estão disponíveis para compra desde 2010, a menos que um empregador com um plano adquirido obtenha um plano semelhante (ou melhor) emitido por uma seguradora diferente.
Embora os planos adquiridos não tenham que cumprir muitos dos regulamentos da ACA, eles ainda são considerados cobertura mínima essencial. Na maioria dos estados, não há mais uma penalidade por não ter cobertura essencial mínima, mas existem vários eventos de qualificação que permitirão a uma pessoa se inscrever em um plano compatível com ACA no mercado individual - desde que tenha cobertura essencial mínima antes para o evento de qualificação. Os planos antigos atendem a esse requisito. Um grande empregador que oferece um plano adquirido está em conformidade com o mandato do empregador, desde que a cobertura seja acessível para os funcionários e forneça um valor mínimo.
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Como um plano mantém o status adquirido
Para manter o status de direito adquirido, um plano de saúde não pode fazer alterações que resultem em uma redução significativa nos benefícios ou aumento na divisão de custos para os inscritos.
Ao considerar os custos de inscrição, os aumentos de prêmio não são levados em consideração.Mas os empregadores não podem diminuir a porcentagem dos prêmios que pagam em nome de seus trabalhadores em mais de 5 pontos percentuais. Assim, por exemplo, se um empregador oferece um plano adquirido e paga 75% do prêmio - com os funcionários pagando os outros 25% - o empregador pode reduzir sua própria participação nos prêmios em até 70%, mas não abaixo disso. Se o empregador começar a pagar apenas 50% dos prêmios, o plano perderá seu status adquirido.
Para manter o status de plano adquirido, um empregador não pode diminuir significativamente a porcentagem do total de prêmios que o empregador paga para os planos dos funcionários.
As regulamentações federais foram atualizadas em 2010 para esclarecer o que faria e não faria com que um plano de saúde perdesse seu status adquirido. Os planos podem adicionar benefícios, aumentar prêmios, impor aumentos modestos para compartilhamento de custos e os empregadores podem até adquirir cobertura de um outro seguradora (planos de auto-seguro também podem mudar de administradores terceirizados) enquanto mantêm seu status de plano adquirido.
No entanto, isso se aplica apenas enquanto o novo plano não resultar em uma redução nos benefícios ou em um aumento significativo na divisão de custos para os inscritos.
Se um plano de saúde cortar benefícios, aumentar a porcentagem de cosseguro, aumentar co-pagamentos e / ou franquias além de um valor permitido, ou adicionar um limite (ou impor um limite inferior) ao valor total que o plano de saúde vai pagar, o plano perderá seu direito adquirido status.
Planos de Avô: Diferentes dos Planos de Avô
Planos de avó são diferentes de planos de avó. Planos de avó são aqueles que entraram em vigor depois de 23 de março de 2010, mas antes do final de 2013. Em alguns estados, eles tiveram que entrar em vigor antes do final de setembro de 2013 (uma vez que as inscrições abertas para planos em conformidade com a ACA começaram em 1º de outubro, 2013).
Assim como os planos adquiridos, os planos adquiridos são isentos de muitos dos regulamentos da ACA, embora devam cumprir mais regulamentos do que os planos adquiridos.
Embora os planos adquiridos possam permanecer em vigor indefinidamente, desde que cumpram os requisitos para manter o status adquirido, os planos adquiridos atualmente só podem permanecer em vigor até o final de 2021. Isso poderia ser estendido em orientações futuras, como extensões foram emitido a cada ano até agora. No entanto, não há nada na lei que permita que os planos com avôs continuem a existir indefinidamente da mesma forma que os planos com os avôs.
Regulamentos ACA
Existem regulamentos da ACA que não se aplicam a planos antigos. Mas há outros que eles devem seguir.
Planos antigos não são necessário para:
- cobrir cuidados preventivos de graça
- cobrir benefícios essenciais para a saúde
- garantir o direito de um membro de apelar de uma cobertura ou decisão de reivindicações
- cumprir com o processo de revisão de taxas da ACA para aumentos de prêmios
- acabar com os limites anuais de benefícios para benefícios essenciais para a saúde no mercado individual
- cobrir condições pré-existentes no mercado individual
Embora os planos adquiridos não sejam obrigados a cobrir benefícios de saúde essenciais, eles não podem impor limites de benefícios vitalícios a quaisquer benefícios de saúde essenciais que cobrem. Planos adquiridos patrocinados pelo empregador tiveram que eliminar gradualmente os limites de benefícios anuais até 2014.
Por outro lado, planos antigos estão necessário para:
- permitir que os dependentes permaneçam no plano até os 26 anos (assumindo que os dependentes recebam cobertura)
- não cancelar arbitrariamente a cobertura
- cumprir a taxa de perda médica da ACA gastando a maioria dos prêmios em despesas médicas
- não impor limites de benefícios vitalícios a quaisquer benefícios de saúde essenciais que eles oferecem (tendo em mente que os planos adquiridos não são obrigados a oferecer benefícios de saúde essenciais)
- fornecer aos inscritos um resumo dos benefícios e cobertura
Observe que as regras de índice de sinistralidade médica não se aplicam a planos de autosseguro. E os planos de grupos muito grandes geralmente são autossegurados.
Os planos antigos precisam permanecer em vigor?
Embora os planos adquiridos tenham permissão para permanecer em vigor indefinidamente, não há nada que diga que eles são obrigados a fazê-lo. Indivíduos e empregadores podem optar por mudar para a cobertura compatível com ACA, e as seguradoras podem optar por encerrar os planos adquiridos.
Particularmente no mercado individual, onde os novos inscritos (exceto novos dependentes) não podem ingressar em planos adquiridos desde 2010, os planos adquiridos tornaram-se menos atraentes para as seguradoras com o tempo. O pool de risco diminui porque as pessoas mudam para outros planos, mas nenhum novo inscrito pode aderir ao plano antigo.
O pool de risco existente experimenta uma deterioração lenta do estado de saúde à medida que os inscritos envelhecem e desenvolvem problemas de saúde. Com o tempo, isso torna mais provável que uma seguradora possa optar por encerrar seus planos antigos e mudar os inscritos para planos em conformidade com a ACA (os inscritos nesta situação também têm a opção de selecionar seu próprio novo plano, seja de sua seguradora existente ou de outra seguradora).
Eventualmente, manter planos de mercado individuais com direitos adquiridos se torna ineficiente para as seguradoras.
Quando seu plano antigo for rescindido
Se o seu plano adquirido for rescindido pelo seu empregador ou pela sua seguradora de saúde, fique tranquilo, pois você terá a opção de se inscrever em um novo plano. Se o seu empregador rescindir um plano antigo, é provável que ele o substitua por um novo plano (que deve cumprir totalmente as regras da ACA aplicáveis para planos patrocinados por grandes ou pequenos empregadores, dependendo do tamanho da empresa).
Evento de qualificação: Renovação ou rescisão de um plano Pré-ACA dispara um período de inscrição especial
Caso contrário, a perda da cobertura patrocinada pelo empregador é um evento de qualificação que permite um período de inscrição especial durante o qual você pode comprar seu próprio plano no mercado individual, por meio de bolsa ou diretamente por meio de uma seguradora (observe que os subsídios do prêmio são apenas disponível na troca).
Se seu plano de mercado individual adquirido for encerrado, ele acionará o mesmo período especial de inscrição. As seguradoras que estão encerrando um bloco inteiro de negócios geralmente programam a rescisão para o final do ano.
Isso significa que os inscritos podem simplesmente selecionar um novo plano durante as inscrições abertas, que ocorre a cada outono, de 1º de novembro a 15 de dezembro (alguns estados têm janelas estendidas, mas este é o período de inscrição que se aplica na maioria dos estados).
No entanto, os inscritos também têm a opção de selecionar um novo plano até 31 de dezembro, e seu novo plano ainda entrará em vigor em 1º de janeiro (as regras de data de vigência são diferentes quando o evento que desencadeia é a perda de cobertura).
O período especial de inscrição continua por mais 60 dias no novo ano (ou após a data da perda da cobertura se ocorrer em outra época do ano).
Se você se inscrever antes do término do plano antigo, terá cobertura contínua, desde que o último dia de cobertura do plano antigo seja o último dia do mês.
Se você usar o período de inscrição especial após o término do plano adquirido, ficará sem seguro de saúde por pelo menos um mês antes de seu novo plano entrar em vigor.
Inscrição especial no mercado individual se seu plano pré-ACA estiver sendo renovado
Também é importante notar que há um período especial de inscrição no mercado individual (dentro ou fora da bolsa) se você tiver um plano de saúde não-anual que está sendo renovado em um período diferente de 1º de janeiro e você prefere mudar para um novo plano (se o plano for renovado em 1º de janeiro, os inscritos podem apenas usar o período regular de inscrição aberta para planos compatíveis com ACA, com cobertura efetiva em 1º de janeiro).
Planos antigos geralmente têm datas de renovação de ano não civil. Isso coloca as pessoas em desvantagem se tiverem um desses planos e obtiverem um aumento na taxa de renovação no meio do ano (quando não há inscrições abertas no mercado individual compatível com ACA).
O Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) dos Estados Unidos criou um período de inscrição especial que se aplica neste caso. Se o seu plano adquirido for renovado no meio do ano, você pode optar por deixá-lo renovar ou pode optar por mudar para um novo plano no mercado compatível com ACA.
Antes de optar por simplesmente renovar seu plano anterior, é aconselhável verificar se existem opções melhores no mercado compatível com ACA. Se você tem um plano adquirido por meio de seu empregador, você ainda pode optar por comprar, mas não terá direito a nenhum subsídio premium para compensar o custo de um plano que você compra por conta própria - desde que o empregador- o plano patrocinado é acessível e oferece valor mínimo.
Uma palavra de Verywell
Certifique-se de verificar se você tem direito a subsídios de prêmio se comprar seu próprio plano na bolsa de seguros de saúde em seu estado. A elegibilidade ao subsídio se estende bem à classe média. Uma única pessoa pode ser elegível para subsídios com uma renda (Renda bruta ajustada modificada específica da ACA ou MAGI) de até $ 49.960 em 2020, e uma família de quatro pessoas pode se qualificar para subsídios com uma renda de $ 103.000 em 2020. Os subsídios não são disponível para planos adquiridos, portanto, mudar para um novo plano pode resultar em uma cobertura mais robusta com um prêmio líquido inferior.
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