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Com o aumento da eficácia da terapia antirretroviral moderna (TARV), a ênfase não deve mais ser colocada no uso da contagem de CD4 como medida do sucesso da TARV. De acordo com as diretrizes emitidas pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos (DHHS) dos Estados Unidos em 1º de maio de 2014, as cargas virais devem ser usadas sozinhas para determinar isso.Embora possa parecer uma mudança sutil para alguns, ela reconhece dois fatos importantes:
- Que a resposta imunológica de um paciente à ART (medida pela contagem de CD4) pode ser altamente variável, mesmo em face de supressão viral sustentada.
- Esse monitoramento de CD4 não contribui significativamente para como o ART é administrado em pacientes em terapia.
Antes da égide dos anti-retrovirais de nova geração, não era incomum que alguns médicos mudassem o TARV com base unicamente na incapacidade do paciente de alcançar a reconstituição imunológica. Isso freqüentemente resultava na descontinuação prematura da terapia, muitas vezes apesar de um controle virológico sustentado (medido pela carga viral) e muitas vezes anos antes de tais mudanças serem exigidas.
Ao publicar as diretrizes atualizadas, o DHHS concluiu que "uma resposta pobre de CD4 em um paciente com supressão viral raramente é uma indicação para modificar um regime (anti-retroviral)." Além disso, reconheceu que a capacidade de restaurar a resposta imunológica de um paciente é muitas vezes embotada por fatores que se estendem muito além do alcance dos medicamentos, incluindo uma baixa contagem de CD4 no início da terapia, idade avançada ou história de doenças associadas ao HIV.
Em pacientes com esses tipos de problemas, mudar o TARV com base na contagem de CD4 pode provavelmente fazer mais mal do que bem, aumentando o risco de resistência aos medicamentos ao mudar os regimes muito cedo ou com muita frequência.
Frequência de monitoramento de contagem de CD4
De acordo com o DHHS, a contagem de CD4 de um paciente deve ser usada para um dos três objetivos principais:
- Para ajudar a determinar quando iniciar o TARV em uma pessoa infectada pelo HIV
- Orientar quando iniciar ou interromper a terapia profilática para melhor prevenir o desenvolvimento de infecções oportunistas (IOs)
- Para avaliar se a resposta imunológica do paciente à ART é suficiente (definida como um aumento na contagem de CD4 em 50-150 células durante o primeiro ano de terapia, com aumentos semelhantes a cada ano até que um estado estacionário seja alcançado)
Para pacientes recém-diagnosticados que ainda não estão em TARV, o teste de CD4 deve ser realizado no momento da entrada no atendimento e, a seguir, a cada 3-6 meses.
Para os pacientes nos quais a TARV é indicada, o teste de CD4 deve ser repetido três meses após o início da terapia e, a seguir, a cada 3-6 meses.
Finalmente, para pacientes que estão em TARV há pelo menos dois anos e tiveram cargas virais indetectáveis sustentadas, é recomendado que
- O monitoramento de CD4 deve ser realizado a cada 12 meses para aqueles com contagens de CD4 entre 300 e 500 células / mL, e;
- O monitoramento de CD4 deve ser considerado opcional para aqueles com contagens de CD4 acima de 500 células / mL.
Por outro lado, o monitoramento de CD4 deve ser retomado em pacientes com rebote virológico; uma doença associada ao HIV; ou qualquer outra condição ou terapia que possa reduzir potencialmente a contagem de CD4 da pessoa. O monitoramento de outros subconjuntos de linfócitos (por exemplo, CD8, CD19) não é mais recomendado, pois os testes são caros e não oferecem valor clínico real.
Frequência de monitoramento de carga viral
Para pacientes recém-diagnosticados com HIV, o teste de carga viral deve ser realizado no momento da entrada no atendimento. Se for considerado que o TARV pode ser adiado, repetir o teste pode ser considerado opcional em alguns casos.
Para os pacientes nos quais o TARV é indicado, o teste de carga viral deve ser realizado antes do início da terapia (para fornecer uma linha de base para medir a resposta ao tratamento). Deve então ser repetido 2 a 4 semanas após o início da TARV e a cada 4 a 8 semanas daí em diante até que a carga viral seja completamente suprimida.
Para pacientes nos quais uma carga viral indetectável é alcançada, o teste deve ser repetido a cada 3 a 4 meses. Se a supressão viral for mantida por pelo menos dois anos, o teste pode ser estendido para cada seis meses.