Contente
- Quem é elegível para os benefícios do Medicare?
- O que o Medicare Parte A cobre?
- Tenho que pagar um prêmio para o Medicare Parte A?
- O que o Medicare Parte B cobre?
- Qual é a lacuna de cobertura do Medicare Parte D?
- O que é uma política Medigap?
- O que é um plano Medicare Advantage?
- O que acontece com o Medicare na reforma da saúde?
- Em breve terei 65 anos, quais são minhas opções do Medicare?
- O que significa "clinicamente necessário"?
- Por que os serviços preventivos são importantes?
- Quais suprimentos para diabéticos o Medicare cobre?
- O Medicare cobre serviços odontológicos?
- O Medicare cobre serviços de saúde ocular?
- Perdi meu cartão do Medicare. Como posso obter um novo?
- E se eu precisar de um medicamento que não esteja no formulário ou que custe muito?
- Meu plano de prescrição da Parte D tem um formulário de medicamentos com níveis. O que isso significa?
- O Medicare me cobre quando eu viajar para fora dos Estados Unidos?
- Não posso pagar meus prêmios do Medicare e da cobertura de medicamentos. O que eu posso fazer?
- Onde posso obter respostas às minhas perguntas sobre o Medicare?
Os inscritos também têm a opção de comprar Planos Medicare Advantage (Parte C), que envolvem a Parte A e a Parte B - e geralmente a Parte D - em um único plano.
O Medicare oferece cobertura de saúde para quase 62 milhões de americanos, mas os detalhes da cobertura, elegibilidade e mudanças no plano podem ser confusos. As 20 perguntas a seguir estão entre as mais comuns:
Quem é elegível para os benefícios do Medicare?
Se você receber benefícios do Seguro Social ou do Railroad Retirement Board, você será automaticamente elegível para o Medicare a partir do primeiro dia do mês em que completar 65 anos.
Se você tem menos de 65 anos, é elegível para receber os benefícios da Parte A nas seguintes circunstâncias:
- Você está recebendo seguro de invalidez da Previdência Social há mais de 24 meses.
- Você tem insuficiência renal permanente (doença renal em estágio terminal que requer diálise contínua ou transplante renal).
- Você foi diagnosticado com esclerose lateral amiotrófica (doença de Lou Gehrig).
Recursos:
- Uma visão geral dos benefícios do Medicare
- Medicare e você 2020
O que o Medicare Parte A cobre?
O Medicare Parte A, também conhecido como programa de Seguro Hospitalar, ajuda a cobrir os custos de cuidados nas seguintes instalações:
- Cuidados de internamento em hospitais
- Cuidados de internamento em uma unidade de enfermagem especializada (assumindo que você teve pelo menos uma internação de três dias no hospital antes da permanência na unidade de enfermagem especializada)
- Centro de reabilitação para internação
- Serviços de cuidados paliativos
- Alguns serviços de saúde domiciliar
- Saúde mental hospitalar e cuidados psiquiátricos
Tenho que pagar um prêmio para o Medicare Parte A?
Se você for elegível para o Medicare, não terá que pagar um prêmio mensal pela Parte A se você ou seu cônjuge pagou impostos sobre a folha de pagamento do Medicare enquanto trabalhava por pelo menos 10 anos.
Se você ou seu cônjuge não trabalharam ou não pagaram impostos de folha de pagamento do Medicare suficientes, você pode não se qualificar para a Parte A gratuita do prêmio. No entanto, você pode comprar a Parte A pagando um prêmio mensal, que é de $ 458 / mês ou $ 252 / mês em 2020, dependendo de quantos anos você pagou os impostos sobre a folha de pagamento do Medicare.
Você deve entrar em contato com o escritório local do Seguro Social três meses antes de seu 65º aniversário para se inscrever.
O que o Medicare Parte B cobre?
O Medicare Parte B também é conhecido como programa de Seguro Médico. Em geral, a Parte B cobre dois tipos de serviços:
- Serviços médicos: cuidados de saúde que você pode precisar para diagnosticar e tratar uma condição médica. O Medicare só pagará por serviços que eles definam como medicamente necessários.
- Serviços preventivos: cuidados de saúde para prevenir doenças (como uma vacina contra a gripe) ou ajudar a detectar uma doença em um estágio inicial para que possa ser tratada antes de piorar (como o rastreamento do câncer de cólon).
- Na Parte B, o Medicare ajuda a pagar por equipamentos médicos duráveis, como equipamentos de oxigênio, cadeiras de rodas, andadores e outros equipamentos medicamente necessários que seu médico prescreve para uso em sua casa.
Qual é a lacuna de cobertura do Medicare Parte D?
Os planos de medicamentos do Medicare têm uma lacuna de cobertura, também conhecida como “donut hole”. O buraco do donut começa depois que você e seu plano de medicamentos gastam uma certa quantia em medicamentos cobertos e continua até que outro limite de gastos seja alcançado.
Antes do Affordable Care Act (ACA) ser implementado, os beneficiários do Medicare tinham que pagar o custo total de seus medicamentos enquanto estavam no buraco do donut. Mas a ACA começou a fechar a lacuna em 2011. E está totalmente fechada a partir de 2020 - os papéis dos planos de medicamentos padrão pagam 25% do custo de seus medicamentos antes e durante o buraco do donut (após cumprir sua franquia, que é um máximo de $ 435 em 2020).
Mas o buraco do donut ainda existe em termos de como os gastos com medicamentos são contados antes e durante o buraco do donut. Para determinar quando você entra no buraco do donut, o valor total que você e seu plano de medicamentos pagam pelos seus medicamentos é combinado até atingir o limite inicial do buraco do donut ($ 4.020 em 2020). Mas então você tem que atingir outro nível de gastos antes de sair do buraco do donut e entrar no nível de cobertura catastrófica (onde seus custos com medicamentos serão bastante reduzidos, mas ainda não totalmente cobertos). Esse valor é baseado no que você paga mais o desconto do fabricante, que cobre a maior parte do custo dos seus medicamentos enquanto estiverem no buraco do donut.
O que é uma política Medigap?
O Medicare Original (Parte A e / ou Parte B) paga pela maioria dos serviços de saúde e suprimentos médicos dos beneficiários. Mas, como acontece com a maioria dos planos de seguro, existem custos diretos. E, ao contrário de outros tipos de seguro saúde, não há limite para o valor que seus custos diretos podem ser com o Original Medicare.
Você pode adquirir uma apólice de seguro para cobrir as “lacunas” que não são pagas pelo Medicare, como copagamentos, cosseguro, franquias e encargos excessivos. Sem uma apólice de Medigap, isso pode representar despesas substanciais do próprio bolso.
Algumas apólices do Medigap também pagarão por determinados serviços de saúde fora dos Estados Unidos, que geralmente não são cobertos pelo Original Medicare. O seguro Medigap (também conhecido como Medicare Supplement Insurance) é voluntário e você é responsável pelo prêmio mensal ou trimestral. O Medicare não pagará nenhum dos seus custos para adquirir uma apólice Medigap.
Os planos Medigap são oferecidos por seguradoras privadas de saúde. Os preços variam de seguradora para seguradora, mas os planos em si são padronizados. O site do Medicare tem uma página onde você pode aprender sobre os designs de planos padronizados, um guia para escolher uma política do Medigap e uma ferramenta que você pode usar para encontrar e comparar os planos do Medigap em sua área.
O governo federal define padrões mínimos em termos de regras que se aplicam aos planos Medigap. Mas os estados têm regras e regulamentos adicionais variados. Você pode clicar em um estado neste mapa para ver como os planos Medigap são regulamentados no estado.
O que é um plano Medicare Advantage?
O Medicare Parte C, também conhecido como programa Medicare Advantage, permite que você escolha um plano de saúde oferecido por uma seguradora privada que seja aprovada pelo Medicare. A maioria dos planos Medicare Advantage são organizações de assistência gerenciada (como PPO ou HMO), mas também existem planos privados de taxa por serviço disponíveis em algumas áreas que não possuem requisitos de rede de provedor.
Os planos Medicare Advantage recebem pagamentos do Medicare para fornecer a você os benefícios cobertos pelo Original Medicare, incluindo Parte A e Parte B. A maioria dos planos Medicare Advantage inclui cobertura de medicamentos da Parte D e muitos oferecem cobertura extra, como cuidados com a visão e audição, serviços odontológicos, associações de ginásio e programas de bem-estar.
Mais de um terço dos beneficiários do Medicare recebem sua cobertura por meio de um plano Medicare Advantage.
Embora existam algumas áreas do país onde os planos Medicare Advantage não estão disponíveis, o beneficiário médio do Medicare pode escolher entre 28 planos Advantage em 2020.
O que acontece com o Medicare na reforma da saúde?
O Affordable Care Act fez várias alterações no Medicare que melhoraram os benefícios e o acesso a cuidados preventivos para milhões de inscritos. Também há mudanças que melhoram a saúde financeira a longo prazo do programa Medicare. Algumas mudanças significativas que afetam diretamente os beneficiários do Medicare incluem:
- Economia de lacuna de cobertura: Se você atingiu a lacuna de cobertura (o buraco do donut) em 2010, recebeu um cheque de desconto único de $ 250 do Medicare. A partir de 2011, os inscritos que atingiram a lacuna de cobertura começaram a receber um desconto em seus medicamentos durante a lacuna de cobertura. Os descontos aumentaram a cada ano, e a lacuna de cobertura foi completamente eliminada a partir de 2020 (conforme descrito na pergunta 5, acima, o buraco do donut ainda é pertinente em termos de como os gastos com medicamentos são calculados em termos de atingir o nível de cobertura catastrófica).
- Cuidados preventivos: a partir de 2011, o Medicare agora paga por um checkup anual, incluindo um exame físico e uma eliminação total da divisão de custos para vários serviços preventivos recomendados e exames.
Em breve terei 65 anos, quais são minhas opções do Medicare?
Você tem duas opções principais para obter o Medicare-Original Medicare ou o Medicare Advantage Plan. Se você escolher o Medicare Original (que inclui Seguro Hospitalar Parte A e Seguro Médico Parte B), você também terá a opção de se inscrever em um Plano de Prescrição Parte D. Você também precisará decidir se deseja adquirir o Seguro Suplemento de Medicare (Medigap) para pagar os custos diretos que acompanham as Partes A e B.
Se você escolher um plano Medicare Advantage, ele combinará os benefícios do Medicare Parte A e Parte B em um plano privado que provavelmente também incluirá cobertura de medicamentos prescritos Parte D (90% dos planos Medicare Advantage incluem cobertura de prescrições Parte D em 2020 ) Os inscritos devem pagar o prêmio da Parte B além do prêmio do plano Advantage, embora alguns planos Advantage - cerca de metade dos planos disponíveis para 2020 - não tenham prêmio, portanto, os inscritos pagam apenas o prêmio da Parte B.
Se você tem um Plano Medicare Advantage, não precisa da cobertura Medigap. Mas é importante entender que não há uma janela anual para inscrição em planos Medigap. Se você se inscrever em um plano Medicare Advantage e decidir vários anos depois que prefere o Original Medicare, provavelmente terá que passar por um plano de assistência médica para obter um plano Medigap (as regras variam em cada estado), o que significa que seu preço e / ou elegibilidade para cobertura dependerá de seu histórico médico. E tenha em mente que sem um suplemento Medigap (ou cobertura suplementar de um plano patrocinado pelo empregador ou Medicaid), sua exposição direta com apenas o Original Medicare é ilimitada.
O que significa "clinicamente necessário"?
O Medicare pagará apenas por serviços considerados clinicamente necessários. De acordo com o Medicare, os serviços ou suprimentos são considerados clinicamente necessários se:
- São adequados e necessários para o diagnóstico ou tratamento de sua condição médica.
- São fornecidos para o diagnóstico, atendimento direto e tratamento de sua condição médica.
- Conheça os padrões de boas práticas médicas na comunidade médica de sua área local.
- Não são principalmente para a sua conveniência ou do seu médico.
Por que os serviços preventivos são importantes?
O Medicare paga certos serviços de saúde para prevenir doenças (como uma vacina contra a gripe) ou ajudar a detectar uma doença em um estágio inicial para que ela possa ser tratada antes de piorar (como o rastreamento do câncer de cólon). Seu médico pode lhe dizer quais exames você precisa e com que freqüência.
Como resultado do ACA, os inscritos no Medicare recebem uma visita anual gratuita de bem-estar, junto com uma variedade de cuidados preventivos gratuitos.
Quais suprimentos para diabéticos o Medicare cobre?
O Medicare Parte B cobre alguns suprimentos para diabetes, incluindo:
- tiras de teste de glicose no sangue
- monitor de glicose no sangue
- dispositivos de lanceta e lancetas, e
- soluções de controle de glicose para verificar a precisão de tiras de teste e monitores.
O Medicare pode limitar a quantidade ou a frequência com que você obtém esses suprimentos. O Medicare regular (ou seja, Parte B) não cobre a insulina, a menos que você use uma bomba de insulina. Você terá que pagar 100% pela insulina (a menos que seja usada em uma bomba de insulina), seringas e agulhas, a menos que você tenha se inscrito em um plano de medicamentos prescritos do Medicare Parte D ou tenha um plano Medicare Advantage com cobertura de medicamentos Parte D integrada.
O Medicare cobre serviços odontológicos?
O Medicare não cobre atendimento odontológico de rotina ou a maioria dos procedimentos odontológicos, como limpezas, obturações, extrações de dentes ou dentaduras. O Medicare Parte A pode pagar alguns serviços odontológicos que você obtém enquanto está hospitalizado, incluindo cirurgia odontológica de emergência realizada em regime de internação. A maioria dos planos Medicare Advantage inclui pelo menos benefícios odontológicos básicos - 88% o fazem em 2020.
Mas os benefícios odontológicos específicos fornecidos variam de acordo com o plano, uma vez que este é um benefício extra oferecido pela seguradora Medicare Advantage, e não faz parte do próprio programa Medicare. Portanto, se você estiver considerando os planos Medicare Advantage que incluem benefícios odontológicos, leia as letras miúdas para ver quais serviços e benefícios específicos estão incluídos na cobertura.
O Medicare cobre serviços de saúde ocular?
O Medicare cobre serviços de diagnóstico e tratamento de doenças oculares, tanto no consultório médico quanto no hospital. Isso inclui testes e tratamento para doenças como degeneração macular, glaucoma e catarata.
Se você tem diabetes, o Medicare Parte B cobre o custo de um exame anual de retinopatia diabética.
O Medicare não cobre o custo de testes de visão de rotina ou o custo de óculos ou lentes de contato. No entanto, após a cirurgia de catarata com lentes intraoculares, o Medicare ajudará a pagar pelos óculos para catarata, lentes de contato ou lentes intraoculares fornecidas por um oftalmologista.
Perdi meu cartão do Medicare. Como posso obter um novo?
Se você tiver o Original Medicare (Parte A e Parte B), ligue para o Medicare em 1-800-633-4227 ou visite www.socialsecurity.gov/medicarecard. Ao solicitar um cartão Medicare de substituição online ou por telefone, você precisará de: d
- Seu nome conforme aparece em seu cartão de Seguro Social mais recente
- Seu número de previdência social
- Sua data de nascimento
Você deve receber seu cartão de substituição do Medicare pelo correio em cerca de 30 dias. Você também pode visitar o escritório local do Seguro Social.
O governo enviou novos cartões do Medicare a todos os beneficiários, a partir de abril de 2018. Os novos cartões usam um número de identificação único em vez de números do Seguro Social.
Se você está inscrito em um Plano Medicare Advantage e perdeu seu cartão, ligue para o número de atendimento ao cliente do seu plano para obter uma substituição.
E se eu precisar de um medicamento que não esteja no formulário ou que custe muito?
De acordo com o Medicare, se você precisar de um medicamento que não está no formulário do seu plano da Parte D (lista de medicamentos cobertos), ou que está na lista, mas você acha que deveria ser coberto por um co-pagamento inferior, você pode fazer o seguinte:
- Entre em contato com o plano e peça uma exceção. Você provavelmente terá que fornecer informações de seu médico sobre por que precisa do medicamento que seu plano não cobre.
- Se o seu plano negar a exceção, você pode apelar. Seu plano da Parte D deve fornecer informações sobre como apelar.
Lembre-se de que você tem a oportunidade de mudar para um plano diferente da Parte D a cada ano durante o período anual de inscrições abertas (15 de outubro a 7 de dezembro). Durante essa janela, você pode usar a ferramenta de localização de planos do Medicare para comparar cada um dos planos da Parte D disponíveis em sua área e ver quanto custariam seus medicamentos específicos em cada plano.
Meu plano de prescrição da Parte D tem um formulário de medicamentos com níveis. O que isso significa?
Os medicamentos em um formulário da Parte D são geralmente agrupados em camadas, e seu copagamento ou cosseguro é determinado pelo nível em que seu medicamento está. Um formulário de medicamento típico da Parte D inclui três a cinco camadas.
O nível 1 tem o menor co-pagamento e geralmente inclui medicamentos genéricos.
A camada 2 tem um co-pagamento maior do que a camada 1 e geralmente inclui medicamentos de marca preferencial.
Dependendo de como o plano é elaborado, os medicamentos mais caros são classificados em Nível 3, Nível 4 e / ou Nível 5. Os medicamentos nesses níveis superiores têm custos diretos mais elevados e podem incluir medicamentos de marca não preferenciais como bem como medicamentos especiais. As drogas nas camadas mais altas têm maior probabilidade de ter cosseguro (uma porcentagem do custo) em vez de copagamento (uma quantia fixa que sai do bolso). Seu plano pode colocar um medicamento em um nível superior porque existe um medicamento semelhante em um nível inferior do formulário que pode fornecer a você o mesmo benefício a um custo menor.
O Medicare me cobre quando eu viajar para fora dos Estados Unidos?
Com exceções muito limitadas, o Original Medicare (Partes A e B) geralmente não cobre cuidados de saúde enquanto você estiver viajando fora dos EUA e seus territórios. Algumas apólices do Medigap fornecem cobertura de cuidados de saúde de Emergência para Viagem ao Exterior quando você viajar para fora dos EUA
Alguns planos Medicare Advantage podem fornecer benefícios de cobertura mundial para necessidades de saúde quando você viajar para fora dos Estados Unidos. Antes de viajar para fora do país, verifique com seu plano Medicare Advantage sobre os benefícios de viagem.
Se você sabe que não terá cobertura relacionada ao Medicare quando viajar, considere adquirir uma apólice de seguro saúde temporária para viagens.
Não posso pagar meus prêmios do Medicare e da cobertura de medicamentos. O que eu posso fazer?
Você tem várias opções se precisar de ajuda com custos médicos e de medicamentos, como prêmios, franquias e outras despesas do próprio bolso. Essas opções incluem:
- Medicaid
- Programa de economia do Medicare
- Ajuda extra e subsídio para baixa renda
- Programa Estadual de Assistência Farmacêutica
- Programa de Assistência Farmacêutica
Você pode entrar em contato com o Programa Estadual de Assistência ao Seguro Saúde para obter ajuda para determinar se você se qualifica para quaisquer programas que possam ajudá-lo a pagar sua cobertura e custos diretos.
Onde posso obter respostas às minhas perguntas sobre o Medicare?
Você tem perguntas sobre o Medicare? Você está tendo problemas com a cobertura do Medicare ou uma reivindicação do Medicare? Não sabe para onde se virar?
Você também pode obter respostas para algumas de suas perguntas sobre o Medicare diretamente da “boca do cavalo” no Centro de Suporte do Medicare, ligando para 1-800-MEDICARE.
Perguntas e problemas do Medicare: Onde obter ajuda irá mostrar-lhe os seis melhores recursos para responder às suas perguntas do Medicare e resolver os seus problemas do Medicare.
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