Contente
- Por que cuidar fora da rede é financeiramente arriscado
- Problemas de qualidade de atendimento com atendimento fora da rede
- Como gerenciar o aumento dos riscos associados ao atendimento fora da rede
Antes de sair da rede, compreenda claramente os riscos envolvidos e o que você pode fazer para gerenciá-los.
Por que cuidar fora da rede é financeiramente arriscado
Você perde o desconto do plano de saúde.
Quando sua seguradora de saúde aceita um médico, clínica, hospital ou outro tipo de provedor em sua rede de provedores, ela negocia taxas com desconto para os serviços desse provedor. Quando você sai da rede, não está protegido pelo desconto do seu plano de saúde. O único desconto negociado que você vai obter é o desconto que você negocia para si mesmo. Uma vez que você não tem negociadores de alto poder na equipe para garantir que você faça um bom negócio, você corre o risco de ser cobrado demais por seus cuidados.
Sua participação no custo é maior
Sua parte nos custos é a franquia, copagamento ou cosseguro que você deve pagar por qualquer serviço. Quando você sai da rede, sua parcela do custo é maior. Quanto mais alto dependerá do tipo de seguro saúde que você possui.
Se o seu plano de saúde for um HMO ou EPO, pode não cobrir de forma alguma os cuidados fora da rede. Isso significa que você será responsável por pagar 100% do custo de seu atendimento fora da rede. [E tenha em mente que isso significa 100% do que o provedor cobra. Quando você fica na rede e tem que pagar 100% do custo - antes de cumprir sua franquia, por exemplo - você paga 100% da tarifa negociada pela rede, que é menos do que o valor que o provedor cobra. Mas não há taxa negociada pela rede com um provedor que não esteja na rede do seu plano de saúde.]
Se o seu plano de saúde for um plano PPO ou POS, ele pode pagar parte do custo dos cuidados fora da rede. No entanto, ele não pagará uma porcentagem da conta como pagaria se você tivesse permanecido na rede. Por exemplo, você pode ter um cosseguro de 20% para atendimento dentro da rede e um cosseguro de 50% para atendimento fora da rede.
Até mesmo sua franquia pode ser afetada. Se o seu plano de saúde contribui para o custo dos cuidados fora da rede, você pode descobrir que tem uma franquia para cuidados dentro da rede e outra, mais alta, para cuidados fora da rede.
Você pode ser cobrado pelo saldo
Quando você usa um provedor dentro da rede para serviços de planos de saúde cobertos, esse provedor concorda em não cobrar de você nada além da franquia, copagamento e cosseguro que seu plano de saúde negociou. Dependendo se você cumpriu suas obrigações de compartilhamento de custos, seu plano de saúde pode ou não pagar valores adicionais além do que você deve, mas o provedor concordou previamente em aceitar a taxa negociada do plano de saúde como pagamento integral.
Quando você usa um provedor fora da rede, esse provedor não só pode cobrar o que quiser, mas também pode cobrar o que sobrar depois que sua seguradora pagar sua parte (presumindo que sua seguradora pague qualquer coisa por um conta fora da rede). Chamado de cobrança de saldo, isso pode custar milhares de dólares.
É assim que funciona. Você decide usar um provedor fora da rede para o cateterismo cardíaco. Seu PPO tem um cosseguro de 50% para cuidados fora da rede, então você assume que seu plano de saúde pagará metade do custo de seus cuidados fora da rede e você pagará a outra metade. O cateterismo cardíaco vem com uma conta de $ 15.000, então você acha que deve $ 7.500, certo? Errado!
Seu PPO vai olhar para aquela nota de $ 15.000 e dizer algo no sentido de "Isso é demais. Uma cobrança mais razoável para esse atendimento é de US $ 6.000, portanto, estamos permitindo apenas uma cobrança de US $ 6.000. Pagaremos nossa metade dos $ 6.000 razoáveis. ” O PPO paga $ 3.000.
O provedor fora da rede não se importa com o que seu plano de saúde considera uma cobrança razoável. Ele credita o pagamento de US $ 3.000 do seu PPO na conta de US $ 15.000 e envia uma fatura para o saldo (é por isso que isso é chamado de faturamento de saldo). Agora você deve $ 12.000 em vez dos $ 7.500 que pensava que devia.
A ACA exige que as seguradoras considerem o atendimento de emergência como dentro da rede, independentemente de serem recebidos em uma instalação da rede ou não. Mas não há nada que impeça o médico fora da rede ou o pronto-socorro de equilibrar o faturamento do paciente nesse caso, a menos que um estado tenha implementado suas próprias proteções de faturamento de saldo.
E também há preocupações sobre o faturamento "surpresa" do saldo, que ocorre quando um paciente procura atendimento em uma unidade médica da rede, mas recebe tratamento de um prestador auxiliar (um radiologista ou anestesista, por exemplo) que não foi contratado pela companhia de seguros do paciente. Se você estiver agendando um próximo tratamento, é importante falar com o centro médico com antecedência para garantir que todos em sua equipe de tratamento estarão em sua rede de seguro. Se não for esse o caso, ou se o hospital não puder garantir isso, discuta o assunto com sua seguradora para ver se uma solução pode ser encontrada.
Os estados estão cada vez mais tomando medidas para proteger os consumidores de contas inesperadas, mas não podem regulamentar os planos de saúde autossegurados, que fornecem seguro para a maioria dos trabalhadores cobertos em empresas muito grandes. Há discussões em andamento no nível federal para tratar do faturamento surpresa do saldo, e uma solução federal poderia ser projetada para se aplicar também aos planos de autosseguro, uma vez que esses são regulamentados no nível federal sob ERISA.
O governo federal exige que os planos de saúde contabilizem os serviços fora da rede prestados nas instalações da rede em relação ao valor máximo do custo do paciente dentro da rede. Mas isso não impede a conta surpresa do saldo, e o paciente ainda tem que pagar, a menos que seu estado tenha uma solução diferente.
Os legisladores federais têm considerado a legislação de faturamento de saldo surpresa em 2019 e 2020, mas ainda não foi resolvido. Embora haja um consenso generalizado entre os legisladores de que os pacientes não devem ficar presos no meio de situações inesperadas de faturamento de saldo, há uma discordância considerável em termos da solução.
O limite do seu máximo out-of-pocket será maior ou inexistente
O limite máximo do desembolso do seu seguro de saúde é projetado para protegê-lo de custos médicos ilimitados. Isso impõe um limite ou máximo ao valor total que você terá que pagar a cada ano em franquias, copagamentos e cosseguro. Por exemplo, se o valor máximo do desembolso do seu plano de saúde é $ 6.500, depois de pagar um total de $ 6.500 em franquias, copagamentos e cosseguro naquele ano, você pode parar de pagar essas despesas de compartilhamento de custos. O seu plano de saúde cobre 100% da conta para os custos de saúde cobertos pelo resto do ano.
No entanto, muitos planos de saúde não dão crédito ao fato de você ficar fora da rede em direção ao máximo do seu próprio bolso. Uma vez que o máximo do valor do bolso pode ser a única coisa que o separa da ruína financeira absoluta se você desenvolver uma condição de saúde onerosa, optar por receber cuidados externos para proteger esse máximo do bolso aumentará seu risco financeiro.
Alguns planos de saúde têm um segundo máximo (mais alto) para custos diretos que se aplica a cuidados fora da rede, mas outros planos não limitam os custos fora da rede de forma alguma, o que significa que suas cobranças podem ser ilimitadas se você saia da rede do seu plano.
Problemas de qualidade de atendimento com atendimento fora da rede
Muitas pessoas que procuram atendimento fora da rede o fazem porque sentem que podem obter um atendimento de qualidade superior do que os prestadores da rede de seus planos de saúde fornecerão. Embora isso possa ou não ser verdade, esteja ciente de que você pode perder algumas proteções de qualidade quando sair da rede e terá que arcar com mais a carga de coordenação de cuidados.
Você perderá o exame de planos de saúde de provedores
Antes de permitir que um provedor de saúde participe de sua rede de provedores, seu plano de saúde o examina. Isso pode ser tão simples quanto verificar se as licenças do provedor estão em dia ou se as instalações são credenciadas por organizações de credenciamento de assistência médica reconhecidas, como a JCAHCO. No entanto, o processo de credenciamento pode ser muito mais complexo e detalhado do que isso, fornecendo um serviço que seria difícil para você duplicar. Além disso, muitos planos de saúde têm programas contínuos de monitoramento da qualidade do atendimento prestado a seus associados pelos prestadores da rede. Provedores que não atendem aos padrões de qualidade correm o risco de serem excluídos da rede.
Quando você sai da rede, perde a rede de segurança dos programas de rastreamento e monitoramento de qualidade do seu plano de saúde.
Você pode ter problemas com a coordenação de seus cuidados
Especialmente em planos de saúde que não pagam nada por cuidados fora da rede, não existem bons sistemas para a coordenação harmoniosa dos cuidados prestados por um prestador fora da rede com os cuidados prestados pelos seus prestadores dentro da rede.
No final das contas, a responsabilidade é sua para se certificar de que seus médicos dentro da rede sabem o que o seu médico fora da rede está fazendo e vice-versa. Você será o paciente e o canal de informação entre seus provedores regulares dentro da rede e seu provedor fora da rede.
Antes de aceitar alegremente que a bola acaba com você ... perceba que a bola nunca vai realmente parar. Você não terá que intervir apenas uma vez para preencher essa lacuna de comunicação. Você terá que fazer isso toda vez que tiver uma consulta, fazer um teste, houver uma mudança em sua saúde ou em seu plano de tratamento.
Você não está apenas preenchendo a lacuna de comunicação entre seus médicos; você também estará fazendo isso entre seu provedor fora da rede e seu plano de saúde. Por exemplo, se o seu cardiologista fora da rede quiser solicitar um teste ou tratamento que exija uma pré-autorização da sua seguradora, você será o responsável por garantir que obtenha essa pré-autorização (assumindo que o seu plano forneça alguma cobertura para cuidados fora da rede). Se você não obtiver a pré-autorização, seu plano de saúde pode se recusar a pagar.
Você perderá a defesa do seu plano de saúde junto aos provedores
Se você tiver um problema ou uma disputa com um provedor da rede, sua seguradora de saúde pode ser uma defensora poderosa em seu nome. Uma vez que seu plano de saúde representa milhares de clientes para esse provedor, o provedor notará se o plano de saúde der um grande peso ao seu argumento. Se o plano de saúde achar que o prestador não está se comportando de maneira adequada, pode até retirá-lo de sua rede. Embora as coisas raramente avancem tão longe, é bom saber que você tem alguém com influência ao seu lado.
Por outro lado, um provedor fora da rede não dá a mínima para o que sua seguradora de saúde pensa. Além disso, não importa o quão flagrante seja o incidente que gerou sua disputa, sua seguradora de saúde não perderá tempo defendendo você com um provedor fora da rede que ela não pode influenciar.
Como gerenciar o aumento dos riscos associados ao atendimento fora da rede
Uma vez que você terá um papel importante em garantir que receberá atendimento de qualidade de seu provedor fora da rede, estude. Esses links podem ajudá-lo:
Como pesquisar as credenciais de um médico.
Como encontrar o registro de imperícia médica de um médico.
Como escolher o melhor hospital.
Certifique-se de que seus provedores fora da rede tenham os registros dos seus provedores dentro da rede e que os seus provedores dentro da rede tenham os registros dos seus provedores fora da rede. Saiba mais sobre como solicitar seus registros médicos.
A coordenação do seu próprio cuidado exige atenção meticulosa aos detalhes. Você precisa se tornar o melhor especialista do mundo em seus próprios cuidados de saúde. Você é o capitão da equipe de saúde e precisa estar atualizado sobre o que cada membro da equipe está fazendo e por quê.
Além de fornecer registros médicos, você precisa fazer suas próprias anotações ao receber atendimento. Usando suas próprias anotações, você pode dar uma rápida atualização verbal aos seus provedores sobre as mudanças nos planos de outro provedor para o seu atendimento. Você deve ser capaz de explicar porque um provedor fez as mudanças que ele fez em seu plano de cuidados, não apenas quais foram as mudanças.
Uma vez que você estará pagando por uma parte maior do seu atendimento quando você tirar esse atendimento da rede, você precisa saber qual será o custo antes você recebe o cuidado. Planeje negociar uma taxa com desconto com seu provedor fora da rede; você não quer pagar a "taxa de rack". Se o seu plano de saúde contribui para o pagamento de cuidados fora da rede, pergunte qual é a taxa razoável e habitual para os cuidados de que você necessitará. Esses recursos ajudarão:
Obtenha uma exceção de lacuna de rede para pagar tarifas dentro da rede por cuidados fora da rede.
Descubra quanto deve custar seu atendimento médico.
Faturamento de saldo - como lidar com isso.